Legionella i miljön – en kunskapssammanställning om hantering av smittrisker

Observera att flera kapitel delvis är inaktuella i och med att förändringar skett på Folkhälsomyndigheten och ny kunskap tillkommit sen denna kunskapssammanställning publicerades.

Det finns uppdaterad vägledning för objektburen smitta avseende smittspårning och förebyggande arbete, samt för kyltorn.

• Smittspårning och undanröjande av objektburen smitta – Vägledning enligt miljöbalken
• Tillsynsvägledning om hygien och objektburen smitta – Förebyggande hälsoskyddstillsyn
• Tillsynsvägledning om kyltorn

Hösten 2017 avvecklades vattenlaboratoriet vid Folkhälsomyndigheten och myndigheten utför inte längre påvisning av smittämnen i vatten- och miljöprov. Epidemiologisk typning av framodlade isolat utförs dock fortsatt oavsett ursprung, se Följesedlar och försättsblad för analyser.

• Följesedlar och försättsblad för analyser

Läs även mer på följande webbsidor:

• Sjukdomsinformation om legionellainfektion
• Legionellainfektion – sjukdomsstatistik
• Frågor och svar om legionella

Tillgängliga kapitel

Inledning

Kapitlet innehåller en kort bakgrund till varför kunskapssamman­ställningen har tagits fram. Här beskrivs legionellabakterien och bakgrunden till hur den upptäcktes samt nuvarande kunskapsläge vad gäller kända arter och smittkällor. En lista på aktörer inom legionellaområdet presenteras.

Inledning (PDF, 522 kB)

Historik och tidiga svenska insatser

Legionellabakterien upptäcktes i samband med utbrottet i Philadelphia 1976 som då var det första kända utbrottet av legionärssjuka. Redan 1979 hade vi vårt första utbrott i Sverige, orsakat av ett kyltorn i Västerås. Här ges en historisk tillbakablick över de allra första fallen och hur man upptäckte legionellabakterien. Vi beskriver även det tidiga svenska arbetet som bland annat ledde fram till att det europeiska samarbetet för att övervaka reserelaterade legionellainfektioner startade.

Historik och tidiga svenska insatser (PDF, 530 kB)

Epidemiologi och övervakning

Legionella är en anmälningspliktig och smittspårningspliktig sjukdom enligt smittskyddslagstiftningen. Här beskrivs den epidemiologiska övervakningen av legionellafall som görs nationellt och hur epidemiologin ser ut avseende riskgrupper, riskmiljöer och spridningsvägar. Till grund för övervakningen av fall ligger falldefinitioner som är kopplade till diagnostiska metoder och dessa beskrivs översiktligt. Även den europeiska övervakningen och resultatet av den beskrivs i kapitlet.

Epidemiologi och övervakning (PDF, 496 kB)

Förekomst i miljön och olika vattensystem

Legionella förekommer naturligt i miljön, framförallt i sötvatten men även i bräckt vatten och har dessutom påvisats i jord och kompost. I dessa naturliga miljöer utgör legionella sällan någon risk för smitta. För att åstadkomma en tillväxt som ger halter där legionella uppenbarligen innebär en risk för infektion krävs att bakterierna etablerar sig i ett konstruerat vattensystem. I detta avsnitt beskrivs i vilka olika vattensystem och andra miljöer legionella har påvisats och gett upphov till kända sjukdomsfall.

Förekomst i miljön och olika vattensystem (PDF, 411 kB)

Miljöanalys av legionella

I detta kapitel beskrivs provtagning och analys av legionella där hänsyn tas till särskilda aspekter på provtypen (vattentypen) och vatteninstallationen. Det allra viktigaste vid provtagning är att veta i vilket syfte den görs och vad resultaten ska användas till. Beroende på syftet är olika analysmetoder och provtagningsstrategier relevanta. Här beskrivs grundläggande odlingsmetoder för kvantifiering av legionella och de mer avancerade metoderna som baseras på genteknik och bland annat tillämpas vid smittspårningar.

Miljöanalys av legionella (PDF, 598 kB)

Smittspårning – utredning av legionellafall och utbrott

I detta kapitel beskrivs hur en smittspårning vanligtvis går till och vilka aktörer som deltar vid en utredning. Innehållet är delvis inaktuellt i och med att Folkhälsomyndighetens vatten- och miljölaboratorium har avvecklats.

Det finns lagstiftning som styr, men i praktiken kan arbetet i en utredning variera. Kommunerna ansvarar för utredning av objektburen smitta, men den initieras oftast genom patientfallet av smittskyddsläkaren. Folkhälsomyndigheten har en aktiv roll i många smittspårningar genom medverkan i den epidemiologiska och mikrobiologiska utredningen. Vi är det enda laboratorium som i nuläget utför den avancerade typningen för att fastställa samband mellan patient och miljö.

Smittspårning - utredning av legionellafall och utbrott (PDF, 477 kB)

Sjukdomsutbrott och intressanta fall

De flesta fall av legionellainfektion är sporadiska men större utbrott inträffar också varje år. I detta kapitel beskriver vi uppmärksammade internationella utbrott och de flesta svenska kända utbrotten. Svenska fall som bedöms som intressanta beroende på exempelvis smittkällan beskrivs också.

Utbrott och intressanta fall (PDF, 873 kB)

Nationell lagstiftning relaterad till legionella

Regler som kan kopplas till legionella finns inom ramen för flera lagstiftningar. Här beskrivs de som för närvarande (2016) är mest centrala för att ge stöd till åtgärder som ska skydda människors hälsa, både förebyggande och vid inträffade fall av legionellainfektion.

Nationell lagstiftning relaterad till legionella (PDF, 337 kB)

Befintliga rekommendationer och internationella riktlinjer

Avsikten med detta kapitel är att ge en överblick av vilka förebyggande och åtgärdande rekommendationer som i dagsläget (2015) finns för legionella. Det finns ett identifierat nationellt behov av uppdaterade och inom vissa områden nya rekommendationer och riktlinjer. Framförallt efterfrågar många aktörer aktionsvärden för olika vattensystem som indikerar när åtgärder bör sättas in. Denna komplexa fråga belyser vi även i kapitlet Riskanalys för legionella.

Befintliga rekommendationer och internationella riktlinjer (PDF, 429 kB)

Riskanalys för legionella

Riskbedömningar för legionella kan göras i förebyggande syfte, som ett led i hantering av en akut händelse eller efter en händelse för att förbättra åtgärderna. Här beskriver vi olika generella modeller för riskanalys som kan tillämpas för legionella. De kan användas av olika verksamhetsutövare och är främst inriktade mot det förebyggande arbetet. Det är dock viktigt att alltid utgå från det befintliga systemet och de individuella förutsättningarna och anpassa riskanalysen därefter.

Riskanalys för legionella (PDF, 597 kB)

Syfte och bakgrund

Det finns lagstiftning och rekommendationer som hanterar olika delar av det förebyggande arbetet för att undvika spridning av legionella. Ofta efterfrågas dock konkreta riktlinjer och hjälp med hur risker ska bedömas kopplade till förekomst av legionella i olika typer av vattensystem.

Kunskapssammanställningen har för avsikt att belysa detta genom att redovisa den nationella lagstiftningen och de olika rekommendationer som finns nationellt och internationellt och hur man kan förhålla sig till dessa, samt beskriva de svårigheter som finns kopplade till riktvärden och aktionsvärden. Vi beskriver olika modeller för riskbedömning och hur de kan användas för hantering av risker för legionellasmitta.

Ett annat syfte med kunskapssammanställningen är att samla den erfarenhet och kunskap som byggts upp genom det arbete som genomförts på miljösidan i Sverige sen det första legionellautbrottet i Västerås 1979. Vi beskriver lärdomar från inträffade utbrott, intressanta fall och tidigare studier.

Hur kunskapssammanställningen tagits fram

Kunskapssammanställningen har tagits fram av medarbetare på Folkhälsomyndigheten som hanterar legionella i utredningar, genom övervakning och genom andra uppgifter som myndigheten utför. Huvudförfattare och projektledare är utredare Caroline Schönning på enheten för övervakning och samordning och Görel Allestam, sakkunnig inom legionellaområdet och tidigare anställd på Smittskyddsinstitutet.

Underlaget är baserat på publicerad litteratur och på den erfarenhet och kunskap som byggts upp genom olika studier som Folkhälsomyndigheten (tidigare Smittskyddsinstitutet och Statens Bakteriologiska Laboratorium) genomfört och deltagit i samt genom det dagliga arbete som görs inom området.

En referensgrupp finns knuten till arbetet. Deltagarna har kontinuerligt kunnat bidra med synpunkter men har inte haft någon beslutande del i vad som ska ingå i rapporten.

Huvuddelen av arbetet gjordes mellan 2014 och 2016.

Folkhälsomyndighetens ansvar inom legionellaområdet

Legionella är en av de sjukdomar som är anmälningspliktig och övervakas epidemiologiskt, och vid inträffade fall deltar vi ofta i smittspårningsarbetet.
Myndigheten utför epidemiologisk typning av legionellaisolat, vilket behövs för att koppla ihop patient och smittkälla. Ansvariga aktörer kan få kunskapsstöd baserat på erfarenheter från olika utredningar och studier, och det är inom den ramen som denna kunskapssammanställning tagits fram.

Folkhälsomyndigheten är en nationell kunskapsmyndighet. Vi ansvarar för tillsynsvägledning till kommunerna för objektburen smitta enligt miljöbalken, där legionella är dominerande som miljösmitta.

Området är brett med många olika aspekter och intressenter och arbetet med kunskapssammanställningen är ett pågående arbete. Vår ambition är att kunna presentera mer om svenska och utländska studier, legionella i vården och om metoder för desinfektion och sanering.

Läs mer

• Tillsynsvägledning om legionella
• Sjukdomsinformation om legionellainfektion
• Tillsynsvägledning om kyltorn