Hälsa och förutsättningar för hälsa

Det här avsnittet är från Folkhälsans utveckling Årsrapport 2021.

Hälsans bestämningsfaktorer

Hälsan i en befolkning beror på många olika faktorer och kan ses som resultatet av ett samspel mellan individ och samhälle. För att uppnå en god och jämlik hälsa krävs att människor har jämlika livsvillkor. Dessa villkor och förutsättningar kallas ofta för hälsans bestämningsfaktorer.

Förutsättningarna för hälsa kan grupperas på olika sätt. Dahlgren och Whitehead har tagit fram en illustrativ modell som visar på bredden av faktorer som påverkar vår hälsa (figur 1). Där illustreras hälsans bestämningsfaktorer som olika lager, från faktorer som individen själv bär på som ålder, kön och arv, till samhälleliga, strukturella faktorer som socioekonomiska, kulturella och miljömässiga förhållanden. Det är också vanligt att gruppera hälsans bestämningsfaktorer i en förenklad version av detta, i livsvillkor, levnadsförhållanden och levnadsvanor.

Figur 1. Regnbågsmodellen över hälsans bestämningsfaktorer. Dahlgren & Whitehead 2007/1991.

Schematisk bild över hälsans bestämningsfaktorer

Det folkhälsopolitiska ramverket delar sedan 2018 in förutsättningarna för hälsa i åtta målområden, sju utifrån centrala livsområden där resursbrister och sårbarheter är särskilt avgörande för jämlik hälsa, och ett åttonde som belyser hälso- och sjukvården (figur 2). Indelningen utgår från ett livsloppsperspektiv och följer inte strikt de lager som beskrivs i figur 1. De åtta målområdena tydliggör att arbetet mot en god och jämlik hälsa måste inriktas på de bakomliggande förutsättningarna och de strukturella faktorerna som påverkar hälsan.

Figur 2. Hälsans förutsättningar indelade i åtta målområden utifrån det folkhälsopolitiska ramverket.

Bild över hälsans förutsättningar indelade i åtta målområden utifrån det folkhälsopolitiska ramverket.

Sambanden mellan bestämningsfaktorerna och hälsan är komplexa och samma bestämningsfaktorer ligger ofta till grund för flera olika hälsoutfall. Olika levnadsvanor påverkar risken för många av de sjukdomar som bidrar mest till sjukdomsbördan i Sverige idag, och livsvillkoren och levnadsförhållandena påverkar i sin tur möjligheten till att ha hälsosamma levnadsvanor. Politiska beslut, som fördelnings-, utbildnings- och arbetsmarknadspolitik, påverkar vidare befolkningens livsvillkor och levnadsförhållanden.

Vissa sjukdomar har ett relativt snabbt förlopp, som till exempel många smitt-samma sjukdomar. För andra sjukdomar är förloppet långsammare och det kan även gå lång tid från exponering för en riskfaktor, såsom rökning, till att personen insjuknar. För att kunna främja hälsa och förebygga ohälsa är det därför viktigt att, utöver de faktiska hälsoutfallen, följa även förutsättningarna för hälsa eftersom det ger en bild av hur hälsan i befolkningen kan komma att utvecklas över tid.

Vad är ojämlikhet i hälsa?

Ojämlikhet i hälsa skapas av att olika grupper i samhället, till exempel kvinnor och män eller olika socioekonomiska grupper, har systematiskt olika livsvillkor, levnadsförhållanden och levnadsvanor. Detta påverkar risken för både smittsamma och icke smittsamma sjukdomar.

Generellt råder ojämlikhet i hälsa när det finns systematiska hälsoskillnader mellan olika samhällsgrupper med olika social position. Dessa skillnader visar sig både som en gradient i hälsa och som en ansamling av hälsoproblem i vissa grupper som är särskilt utsatta socialt och ekonomiskt, jämfört med övriga befolkningen. Det är därför viktigt att belysa den sociala gradienten i hälsa, utan att tappa fokus på grupper som kan betraktas som särskilt utsatta.

Den sociala gradienten i hälsa innebär att varje steg i den sociala hierarkin, till exempel nivå på utbildning, inkomst eller yrke, innebär förändrad hälsa.

Att hälsoproblem dessutom kan ansamlas i vissa utsatta grupper förklaras bland annat av att skillnader i resurser inte bara leder till skillnader i risk för ohälsa mellan olika sociala grupper, utan också till skillnader i mottaglighet och motståndskraft. En bestämningsfaktor, som ekonomisk utsatthet eller rökning, kan öka risken för ohälsa, men hur stark effekten är beror på om en person också är exponerad för andra faktorer som kan vara skadliga för hälsan. Personer med lägre social position utsätts oftare för många olika faktorer som kan inverka negativt på hälsan – såväl sociala och fysiska livsvillkor som levnadsvanor – vilket gör att effekten av en faktor ofta blir starkare.

Grupper i särskilt utsatta situationer kan till exempel vara hbtq-personer, personer med vissa funktionsnedsättningar, migranter, nationella minoriteter, ensamstående föräldrar och personer som står utanför arbetsmarknaden. Det kan handla om ökad risk för ohälsa, eller sämre tillgång till samhällets vård- och stödutbud. Ofta sammanfaller dessa tillstånd.

Ojämlikheten i hälsa kan också ses ur ett livsloppsperspektiv. Det innebär att hälsan och ojämlikheten i hälsa är ett resultat av processer som pågått under hela livet, där faktorer som uppväxt, familj, skola, arbete och boende formar förutsättningarna för ett hälsosamt liv. Hälsan vid en tidpunkt är kopplad till den position man har vid den tidpunkten, men också till den position man har haft som barn och genom livet, och därmed den exponering av olika riskfaktorer för hälsan som det innebär.

Utbildning som mått på socioekonomisk position

Socioekonomiska grupper kan definieras på flera sätt, till exempel som yrkesgrupper, inkomstgrupper eller utbildningsgrupper. I denna rapport används utbildningsgrupper som indikator på socioekonomisk grupp. Utbildningsnivå är ett vanligt använt mått på socioekonomisk position. Till skillnad från inkomst påverkas inte utbildningsnivå av till exempel arbetslöshet eller sjukdom efter avklarad utbildning och utgör därför ett mer stabilt mått. Samtidigt har både andelen av befolkningen i olika utbildningsgrupper och gruppernas sammansättning förändrats över tid, vilket påverkar risken för såväl ohälsa som olika negativa levnadsvanor och livsvillkor. Exempelvis utgör gruppen med högst förgymnasial utbildningsnivå idag cirka 20 procent av befolkningen jämfört med cirka 40 procent för några decennier sedan. Även gruppens sammansättning har ändrats över tid och den innehåller idag fler unga personer och personer födda utanför Sverige. Gruppen är därför i dag mer utsatt på arbetsmarknaden och även i andra sociala och ekonomiska avseenden.

Eftersom andelen som har gymnasieutbildning ökat markant sedan 1900-talets första hälft finns det också en större andel äldre i gruppen med högst förgymnasial utbildningsnivå jämfört med övriga utbildningsgrupper. Det påverkar relationen mellan utbildningsnivå och många andra faktorer, eftersom ålder ökar risken för en stor mängd sjukdomar, samt påverkar flera av hälsans bestämningsfaktorer. Det är därför viktigt att redovisa resultat där man tagit hänsyn till ålder, så kallade åldersstandardiserade resultat, där det är möjligt. Figur 3 visar ett exempel på hur mycket en åldersstandardisering kan påverka resultaten.

Figur 3. Dödlighet i cirkulationsorganens sjukdomar (antal per 100 000), 25 år och äldre, fördelat på utbildningsnivå, 2019. Ej åldersstandardiserade och åldersstandardiserade siffror.

Stapeldiagram som visar dödlighet i cirkulationsorganens sjukdomar fördelad på utbildningsnivå, åldersstandardiserat och ej åldersstandardiserat

Källa: Socialstyrelsen och SCB, bearbetat av Folkhälsomyndigheten.

Långsiktigt arbete på flera nivåer

Det går att påverka folkhälsan och dess bestämningsfaktorer genom allt från olika politiska beslut till enskilda individers val. Dagens hälsoskillnader har orsaker både långt tillbaka i tiden och i nutid. För att uppnå en god och jämlik hälsa behövs ett långsiktigt arbete med att förbättra förutsättningarna för hälsan, i kombination med mer kortsiktiga insatser för att påverka konsekvenserna av ojämlika förutsättningar på hälsan idag.

Hälsan är en angelägenhet för aktörer inom olika sektorer, på nationell, regional och kommunal nivå och samverkan mellan dessa aktörer är viktig. Regionerna ansvarar bland annat för hälso- och sjukvården som har en viktig hälsofrämjande roll. De kan bidra till att förbättra folkhälsan och minska hälsoklyftorna, till exempel genom att bygga ut primärvården med ett tydligare fokus på förebyggande arbete. Mycket av arbetet sker också inom kommunerna, där utformningen av exempelvis socialtjänst, skola och förskola, samt boende- och fritidsmiljöer, har stor betydelse för hälsan och möjligheten att utjämna hälsoklyftorna.

Hälsan påverkas också i hög utsträckning av hur samhället i stort är utformat, där politiska beslut inom alla områden har betydelse. Lagstiftning är ett exempel på nationella styrmedel som kan påverka hälsan och normer kring hälsobeteenden, exempelvis genom lagar om rökfria miljöer, sjukersättningsnivåer och fördelningspolitik.

Insatser för att förbättra folkhälsan behöver också ta hänsyn till att personer har olika förutsättningar. Begreppet proportionell universalism nämns ofta och innebär generella åtgärder som kan öka i intensitet där behoven är större.

Om vår folkhälsorapportering

Folkhälsans utveckling är en del i Folkhälsomyndighetens samlade folkhälsorapportering. Syftet är att ge en övergripande beskrivning av folkhälsan och förutsättningarna för en god hälsa i Sverige. Resultaten presenteras i drygt 30 separata webbsidor med interaktiva kartor och diagram, samt sammanfattas i en Årsrapport med särskilt fokus på jämlik hälsa. Tillsammans bildar de ett gemensamt rapporteringssystem.