Hälsan och dess bestämningsfaktorer

Det här avsnittet är från Folkhälsans utveckling Årsrapport 2020.

Hälsans bestämningsfaktorer

Hälsan i en befolkning beror på många olika faktorer och kan ses som resultatet av ett samspel mellan individ och samhälle. För att uppnå en god och jämlik hälsa krävs att människor ges likvärdiga villkor och förutsättningar. Dessa villkor och förutsättningar benämns ofta som hälsans bestämningsfaktorer. Dahlgren och Whitehead har tagit fram en illustrativ modell över hälsans bestämningsfaktorer som på ett enkelt sätt visar på bredden av faktorer som påverkar vår hälsa (figur 1). Modellen har använts mycket både i Sverige och internationellt. Där illustreras hälsans bestämningsfaktorer som olika lager, från genetiska faktorer till strukturella faktorer såsom generella socioekonomiska, kulturella och miljömässiga förhållanden. Mer förenklat görs ofta en indelning av bestämningsfaktorerna, utöver de genetiska, i livsvillkor och levnadsvanor.

Figur 1. Regnbågsmodellen över hälsans bestämningsfaktorer. Dahlgren & Whitehead 2007/1991.

Schematisk bild över hälsans bestämningsfaktorer

Sambanden mellan bestämningsfaktorerna och hälsan är komplexa och samma bestämningsfaktorer ligger ofta till grund för flera olika hälsoutfall. Olika levnadsvanor påverkar risken för många av de sjukdomar som utgör den största sjukdomsbördan i Sverige idag. Livsvillkoren påverkar i sin tur möjligheten till hälsosamma levnadsvanor. Politiska beslut, som fördelnings-, utbildnings- och arbetsmarknadspolitik, påverkar vidare livsvillkoren för invånarna.

Vissa sjukdomar har ett relativt snabbt händelseförlopp, som till exempel många smittsamma sjukdomar. För andra sjukdomar är sjukdomsförloppet långsamt och det kan gå lång tid från exponering för en riskfaktor till insjuknande. För att kunna förebygga ohälsa är det viktigt att även följa förutsättningarna för hälsa i form av levnadsvanor och livsvillkor, utöver de faktiska hälsoutfallen, eftersom det ger en bild av hur hälsan i befolkningen ser ut och kan komma att utvecklas över tid.

Vad är ojämlikhet i hälsa?

Ojämlikhet i hälsa skapas av att olika grupper i samhället, som till exempel kvinnor och män eller olika socioekonomiska grupper, har systematiskt olika livsvillkor och levnadsvanor. Detta påverkar risken för såväl smittsamma som icke smittsamma sjukdomar.

Generellt kan man säga att ojämlikhet i hälsa finns när det finns systematiska hälsoskillnader mellan olika samhällsgrupper med olika social position. Dessa skillnader visar sig som en gradient i hälsa och som ansamling av hälsoproblem i vissa grupper som är särskilt utsatta socialt och ekonomiskt, jämfört med övriga befolkningen. Det är därför viktigt att både belysa den sociala gradienten i hälsa, och att samtidigt inte tappa fokus på grupper som kan betraktas som särskilt utsatta.

Den sociala gradienten i hälsa innebär att varje steg nedåt i den sociala hierarkin, vare sig det handlar om nivå på utbildning, inkomst eller yrke, innebär sämre hälsa.

En förklaring till att hälsoproblem kan ansamlas i vissa grupper i särskilt utsatta situationer i samhället är att skillnader i resurser inte bara leder till skillnader i risk för ohälsa mellan olika sociala grupper, utan också till skillnader i mottaglighet eller motståndskraft och skillnader i sociala och ekonomiska konsekvenser av ohälsa.

Grupper i särskilt utsatta situationer kan till exempel vara hbtq-personer, personer med vissa funktionsnedsättningar, migranter, nationella minoriteter och personer som står utanför arbetsmarknaden. Det kan handla om ökad risk för ohälsa, eller sämre tillgång till samhällets vård- och stödutbud. Ofta sammanfaller dessa tillstånd.

Ojämlikheten i hälsa kan också ses ur ett livsförloppsperspektiv. Det innebär att hälsan och ojämlikheten i hälsa är ett resultat av processer som pågått under hela livet, där faktorer som uppväxt, familj, skola, arbete och boende formar förutsättningarna för ett hälsosamt liv. Hälsan vid en tidpunkt är kopplad till såväl den position man har idag som den man haft som barn och under livet. Olika individer är olika sårbara för hälsans olika bestämningsfaktorer. En bestämningsfaktor, som till exempel ekonomisk utsatthet eller rökning, påverkar risken för ohälsa, men hur stark effekten av faktorn är beror på om en person också är exponerad för andra faktorer. Eftersom personer med lägre social position oftare utsätts för många olika faktorer som kan inverka negativt på hälsan – sociala, fysiska, levnadsvanor – blir effekten av en faktor ofta starkare bland personer med låg social position än bland personer med hög.

Utbildning som mått på socioekonomisk position

Socioekonomiska grupper kan definieras på flera sätt, till exempel som yrkesgrupper, inkomstgrupper eller utbildningsgrupper. I denna rapport används utbildningsgrupper som indikator på socioekonomisk grupp. Utbildningsnivå är ett vanligt använt mått på socioekonomisk position. Till skillnad från inkomst påverkas inte utbildning av till exempel arbetslöshet eller sjukdom efter avklarad utbildning och utgör därför ett mer stabilt mått. Samtidigt har både andelen av befolkningen i olika utbildningsgrupper och gruppernas sammansättning förändrats över tid, vilket påverkar risken för såväl ohälsa som olika negativa levnadsvanor och livsvillkor. Exempelvis utgör gruppen med förgymnasial utbildningsnivå idag cirka 20 procent av befolkningen jämfört med cirka 40 procent för ett par decennier sedan. Även gruppens sammansättning har ändrats över tid och den innehåller idag fler unga personer och personer födda utanför Sverige. Gruppen är därför i dag mer utsatt på arbetsmarknaden och även i andra sociala och ekonomiska avseenden.

Eftersom andelen som har gymnasieutbildning ökat markant sedan 1900-talets första hälft finns det också en större andel äldre i gruppen med högst förgymnasial utbildningsnivå jämfört med övriga utbildningsgrupper. Det påverkar relationen mellan utbildningsnivå och många andra faktorer, eftersom ålder ökar risken för en stor mängd sjukdomar, samt påverkar flera av hälsans bestämningsfaktorer. Det är därför viktigt att redovisa resultat åldersstandardiserade där det är möjligt. Figur 2 visar ett exempel på hur mycket en åldersstandardisering kan påverka resultaten.

Figur 2. Dödlighet i cirkulationsorganens sjukdomar i åldern 25 år och äldre (antal per 100 000), 2018, fördelad på utbildningsnivå. Ej åldersstandardiserade och åldersstandardiserade siffror.

Stapeldiagram som visar dödlighet i cirkulationsorganens sjukdomar fördelad på utbildningsnivå

Källa: Socialstyrelsen och SCB, bearbetat av Folkhälsomyndigheten.

Vad kan göras?

Vad kan göras för att förbättra folkhälsan och sluta de påverkbara hälsoklyftorna inom en generation? Folkhälsan och dess bestämningsfaktorer är i stor utsträckning påverkbara och handlar om allt från olika politiska beslut till enskilda individers val. De hälsoskillnader vi ser idag har orsaker både långt tillbaka i tiden och idag. För att uppnå en god och jämlik hälsa behövs ett långsiktigt arbete med att förbättra förutsättningarna för hälsan, i kombination med mer kortsiktiga insatser för att påverka de konsekvenser de ojämlika förutsättningarna har på hälsan idag.

Hälsan är en angelägenhet för aktörer inom olika politikområden, på såväl nationell som regional och kommunal nivå. De åtta målområden inom folkhälsopolitiken som antagits av riksdagen 2018 visar också på nödvändigheten av ett intersektoriellt samarbete, och därmed också en intersektoriell uppföljning. Regionerna ansvarar för hälso- och sjukvården där sjukvården har en viktig hälsofrämjande roll och kan, till exempel genom en utbyggd primärvård med ett tydligare fokus på förebyggande arbete, bidra till att förbättra hälsan och minska hälsoklyftorna.

Hälsan påverkas också i hög utsträckning av hur samhället i stort är utformat, där politiska beslut inom andra områden än sjukvården har betydelse. För att skapa förutsättningar för en jämlik hälsa behöver arbetet med detta ske i många olika politikområden. Lagstiftning är en nationell angelägenhet och exempel som kan påverka hälsan är fler rökfria utomhusmiljöer, sjukersättningsnivåer och fördelningspolitik. Mycket av arbetet sker också på kommunal nivå där utformningen av exempelvis socialtjänst, skola och förskola, samt boende- och fritidsmiljöer, har stor betydelse för hälsan och möjligheten att utjämna hälsoklyftorna. Insatser för att förbättra folkhälsan behöver också ta hänsyn till att personer har olika förutsättningar. Proportionell universalism är ett begrepp som ofta nämns och som innebär generella åtgärder som kan öka i intensitet där behoven är större.

Om vår folkhälsorapportering

Folkhälsans utveckling är en del i Folkhälsomyndighetens samlade folkhälsorapportering. Syftet är att ge en övergripande beskrivning av folkhälsan och förutsättningarna för en god hälsa i Sverige. Resultaten presenteras i drygt 30 separata webbsidor med interaktiva kartor och diagram, samt sammanfattas i en Årsrapport med särskilt fokus på jämlik hälsa. Tillsammans bildar de ett gemensamt rapporteringssystem.

Folkhälsans utveckling Årsrapport 2020
Folkhälsans utveckling – resultat
Så här jobbar vi med folkhälsorapporteringen