Det här avsnittet är från Folkhälsans utveckling Årsrapport 2022.

Förutsättningar för hälsa, hälsans bestämningsfaktorer

Hälsan i en befolkning beror på många olika faktorer och kan ses som resultatet av ett samspel mellan individ och samhälle. För att uppnå en god och jämlik hälsa krävs att människor har jämlika livsvillkor. Dessa villkor och förutsättningar kallas ofta för hälsans bestämningsfaktorer.

Förutsättningarna för hälsa kan grupperas på olika sätt. Dahlgren och Whitehead har tagit fram en modell som visar på bredden av faktorer som påverkar vår hälsa (figur 1). Där illustreras hälsans bestämningsfaktorer som olika lager, från faktorer som individen själv bär på som ålder, kön och arv, till samhälleliga, strukturella faktorer som socioekonomiska, kulturella och miljömässiga förhållanden. Det är också vanligt att gruppera hälsans bestämningsfaktorer i en förenklad version av detta, i livsvillkor, levnadsförhållanden och levnadsvanor.

Figur 1. Regnbågsmodellen över hälsans bestämningsfaktorer. Dahlgren & Whitehead 2007/1991.

Schematisk bild över hälsans bestämningsfaktorer

Det folkhälsopolitiska ramverket delar in förutsättningarna för hälsa i åtta målområden, sju utifrån centrala livsområden där resursbrister och sårbarheter är särskilt avgörande för jämlik hälsa, och ett åttonde som belyser hälso- och sjukvården (figur 2). Indelningen i målområdena utgår från ett livsloppsperspektiv och följer därför inte helt de lager som beskrivs i figur 1. De åtta målområdena tydliggör att arbetet mot en god och jämlik hälsa måste inriktas på hälsans förutsättningar och de strukturella faktorerna som påverkar hälsan.

Figur 2. Hälsans förutsättningar indelade i åtta målområden utifrån det folkhälsopolitiska ramverket.

Bild över hälsans förutsättningar indelade i åtta målområden utifrån det folkhälsopolitiska ramverket.

Våra levnadsvanor påverkar risken för många av de sjukdomar som bidrar mest till sjukdomsbördan i Sverige idag, och livsvillkoren och levnadsförhållandena påverkar möjligheten till hälsosamma levnadsvanor. Olika politiska beslut påverkar vidare befolkningens livsvillkor och levnadsförhållanden. Sambanden är komplexa och samma bestämningsfaktorer kan ligga till grund för flera olika hälsoutfall. Vissa sjukdomar har ett relativt snabbt förlopp, som till exempel många smittsamma sjukdomar. För andra sjukdomar är förloppet långsammare och det kan även gå lång tid från exponering för en riskfaktor, som rökning, till att personen insjuknar. För att kunna främja hälsa och förebygga ohälsa är det därför viktigt att, utöver hälsoutfall, följa även förutsättningarna för hälsa eftersom det ger en bild av hur hälsan i befolkningen kan komma att utvecklas över tid.

Vad är ojämlikhet i hälsa?

Ojämlikhet i hälsa skapas av att olika grupper i samhället, till exempel kvinnor och män eller olika socioekonomiska grupper, har systematiskt olika livsvillkor, levnadsförhållanden och levnadsvanor. Detta påverkar risken för både smittsamma och icke smittsamma sjukdomar.

Generellt råder ojämlikhet i hälsa när det finns systematiska hälsoskillnader mellan olika samhällsgrupper med olika social position. Dessa skillnader visar sig både som en gradient i hälsa och som en ansamling av hälsoproblem i vissa grupper som är särskilt utsatta socialt och ekonomiskt, jämfört med övriga befolkningen. Det är därför viktigt att belysa den sociala gradienten i hälsa, utan att tappa fokus på grupper som kan betraktas som särskilt utsatta. Den sociala gradienten i hälsa innebär att varje steg i den sociala hierarkin, till exempel nivå på utbildning, inkomst eller yrke, innebär förändrad hälsa.

Att hälsoproblem dessutom kan ansamlas i vissa utsatta grupper förklaras bland annat av att skillnader i resurser inte bara leder till skillnader i risk för ohälsa mellan olika sociala grupper, utan också till skillnader i mottaglighet och motståndskraft. En enskild bestämningsfaktor, som ekonomisk utsatthet eller rökning, kan öka risken för ohälsa, men hur stark effekten är beror på om en person också är exponerad för andra faktorer som kan vara skadliga för hälsan. Personer med lägre social position utsätts oftare för många olika faktorer som kan inverka negativt på hälsan – såväl sociala och fysiska livsvillkor som levnadsvanor – vilket gör att effekten av ytterligare en faktor ofta blir starkare.

Grupper i särskilt utsatta situationer kan till exempel vara hbtqi-personer, personer med vissa funktionsnedsättningar, migranter, nationella minoriteter, ensamstående föräldrar och personer som står utanför arbetsmarknaden. Det kan handla om ökad risk för ohälsa, eller sämre tillgång till samhällets vård- och stödutbud. Ofta sammanfaller dessa tillstånd.

Ojämlikheten i hälsa kan också ses ur ett livsloppsperspektiv. Det innebär att hälsan och ojämlikheten i hälsa är ett resultat av processer som pågått under hela livet, där faktorer som uppväxt, familj, skola, arbete och boende formar förutsättningarna för ett hälsosamt liv. Hälsan vid en tidpunkt är kopplad till den position man har vid den tidpunkten, men också till den position man har haft som barn och genom livet, och därmed den exponering av olika riskfaktorer för hälsan som det innebär.

Utbildning som mått på socioekonomisk position

Socioekonomiska grupper kan definieras på flera sätt, till exempel som yrkesgrupper, inkomstgrupper eller utbildningsgrupper. I denna rapport används utbildningsgrupper som indikator på socioekonomisk grupp. Utbildningsnivå är ett vanligt använt mått på socioekonomisk position. Till skillnad från inkomst påverkas inte utbildningsnivå av till exempel arbetslöshet eller sjukdom efter avklarad utbildning och utgör därför ett mer stabilt mått på individnivå.

Demografiska förändringar och folkhälsa

Hälsan i befolkningen hänger på olika sätt ihop med demografiska processer som nativitet (barnafödande), migration och dödlighet. En central aspekt är befolkningens åldersstruktur, som bland annat beror på faktorer som hur länge vi lever, hur många barn som föds och invandring. Sverige har liksom många andra länder en åldrande befolkning och den åldersgrupp som förväntas öka mest framöver är den äldsta. Ökad medellivslängd och minskat barnafödande är faktorer som leder till att den genomsnittliga åldern i befolkningen ökar.

Medellivslängden har ökat mer eller mindre linjärt för både kvinnor och män mellan 1970 och 2019. Barnafödandet har varierat under samma period, men antalet födda barn i relation till antalet kvinnor i barnafödande åldrar (det så kallade summerade fruktsamhetstalet) har varit lägre än vad som behövs för att upprätthålla en stabil befolkningsnivå.

Att antalet och andelen äldre i befolkningen ökar får effekter på folkhälsan i stort. Det innebär bland annat att fler personer har demens och andra kroniska sjukdomar som är vanliga bland äldre. Psykisk ohälsa är också vanligt bland äldre. Även om vi håller oss friska allt högre upp i åldrarna, är det fler som lever med sjukdom och funktionsnedsättningar om det finns många äldre i befolkningen. Risken för svårare och mer komplex sjukdom ökar också. Dessutom kan en äldre befolkning innebära en högre sårbarhet vid vissa hälsokriser, som till exempel under covid-19-pandemin.

Migration till Sverige bidrar till att motverka en åldrande befolkning då personer som migrerar ofta är relativt unga. Migration – att flytta till ett annat land av olika skäl – kan påverka folkhälsan även på andra sätt. Samtidigt som migranter har längre medellivslängd finns en ökad risk för bland annat psykisk ohälsa för vissa grupper av migranter jämfört med personer födda i Sverige. Faktorer efter migrationen har också betydelse, eftersom utrikes födda generellt har sämre livsvillkor än personer som är födda i Sverige. Till exempel är arbetslösheten högre och den disponibla inkomsten lägre bland utrikes födda, vilket på sikt kan bidra till sämre hälsa.

Vi behöver också ta hänsyn till sociodemografiska förändringar när vi beskriver ojämlikhet i hälsa. Ett exempel är att både andelen av befolkningen i olika utbildningsgrupper och dessa gruppers sammansättning har förändrats över tid. Detta påverkar såväl ohälsa som olika negativa levnadsvanor och livsvillkor. Exempelvis utgör gruppen med högst förgymnasial utbildningsnivå idag cirka 20 procent av befolkningen jämfört med cirka 40 procent för några decennier sedan.

Eftersom andelen som har gymnasieutbildning ökat markant sedan 1900-talets första hälft finns det en större andel äldre i gruppen med högst förgymnasial utbildningsnivå jämfört med övriga utbildningsgrupper. Det påverkar sambandet mellan utbildningsnivå och många andra faktorer, eftersom ålder ökar risken för en stor mängd sjukdomar, samt påverkar flera av hälsans bestämningsfaktorer. Det är därför viktigt att redovisa resultat där man tagit hänsyn till ålder, så kallade åldersstandardiserade resultat, där det är möjligt.

Populationens sammansättning, till exempel vad gäller ålder och utbildningsnivå, varierar också mellan olika delar av landet, vilket är viktigt att ta hänsyn till för att analyser och insatser ska vara relevanta på regional och lokal nivå.

Påverkbara hälsoklyftor

I det folkhälsopolitiska målet ingår att sluta de påverkbara hälsoklyftorna inom en generation. En central följdfråga är då vad som egentligen är påverkbart, och hur stor del av den ojämlika hälsan som detta berör. Här finns inget entydigt svar. Kommissionen för jämlik hälsa framhöll att systematiska skillnader i hälsa mellan samhällsgrupper i princip är påverkbara.

Bakgrunden till denna utgångspunkt är att hälsa, både generellt och för många av våra vanligaste sjukdomar, påverkas av de förhållanden, villkor och miljöer som människor lever i. Det handlar om förhållanden som går att påverka genom bland annat politiska insatser, till exempel inom välfärdsområdet som socialförsäkringens utformande. Samtidigt kan en del val med betydelse för hälsan uppfattas ligga närmare individen, till exempel när det gäller vissa hälsobeteenden. Även här kan samhället påverka, exempelvis genom lagstiftning om rökfria miljöer, hastighetsbegränsningar i trafiken samt åldersgränser och en aktiv prispolitik för alkohol och tobak. Levnadsvanor är också socialt skiktade, orsakskedjorna är komplexa och många politikområden har betydelse. Att ange den påverkbara delen av hälsoklyftorna är därför inte möjligt. Samtidigt är en del av det påverkbara sådant som är möjligt att åtgärda eller undvika på ett mer konkret sätt. Ett exempel är dödsfall som kan undvikas genom vård och behandling.

Folkhälsan och dess förutsättningar är en angelägenhet för aktörer inom olika sektorer på nationell, regional och kommunal nivå. Regionerna ansvarar bland annat för hälso- och sjukvården som har en viktig hälsofrämjande roll. De kan bidra till att förbättra folkhälsan och minska hälsoklyftorna, till exempel genom en primärvård med fokus på förebyggande insatser som når alla grupper i samhället. Mycket av arbetet sker också inom kommunerna, där utformningen av exempelvis socialtjänst, skola och förskola, samt boende- och fritidsmiljöer, har betydelse för hälsan och dess förutsättningar. Insatser för att förbättra folkhälsan behöver också ta hänsyn till att personer har olika förutsättningar. Begreppet proportionell universalism nämns ofta och innebär generella åtgärder som kan öka i intensitet där behoven är större.

Om vår folkhälsorapportering

Folkhälsans utveckling är en del i Folkhälsomyndighetens samlade uppföljningssystem för en god och jämlik hälsa baserad på de åtta målområdena och olika aspekter av hälsa. Sammantaget ska uppföljningen visa utvecklingen mot det övergripande folkhälsopolitiska målet om att "skapa samhälleliga förutsättningar för en god och jämlik hälsa i hela befolkningen och sluta de påverkbara hälsoklyftorna inom en generation". Resultaten presenteras på separata webbsidor med interaktiva kartor och diagram, samt sammanfattas i en Årsrapport med särskilt fokus på jämlik hälsa. Tillsammans bildar de ett gemensamt rapporteringssystem.