Uppdaterad 1 oktober 2019

Ny rapport om händelseanalyser inom hälso- och sjukvården

Gemensamma insatser krävs för att få en säkrare vård av självmordsbenägna patienter. En ny rapport från Folkhälsomyndigheten och Socialstyrelsen visar på en rad brister i vården av patienter som tagit sitt liv. Rapporten granskar de självmord som sjukvården själv analyserat.

Varje år dör cirka 1 200 personer i suicid i Sverige, eller 1 500 personer om även de osäkra fallen räknas in. Ungefär en tredjedel av alla som tar sitt liv har en aktuell kontakt med den psykiatriska hälso- och sjukvården, och betydligt fler har haft kontakt med annan hälso- och sjukvård.

– Därför har hälso- och sjukvården en mycket central roll i arbetet med att minska antalet suicid och suicidförsök, säger Eija Airaksinen, utredare på Folkhälsomyndigheten.

Så kallade händelseanalyser – systematiska utredningar av insatser som gjordes och inte gjordes före en patients självmord – är viktiga. De kan sätta fingret på brister i verksamheten och därmed också ge förslag på åtgärder som kan minska risken att samma sak händer igen. Folkhälsomyndigheten och Socialstyrelsen har låtit en expertgrupp vid Sahlgrenska universitetssjukhuset analysera samtliga händelseanalyser som vårdgivare fört över till en kunskapsbank, totalt 228 stycken. Självmorden inträffade 2006–2018 i hela landet.

Rapporten visar att självmorden oftast ägde rum i nära anslutning till pågående vård. I de flesta fall fanns närstående till patienten, men i endast en tredjedel av fallen hade de närstående varit delaktiga i vården.

Projektgruppen identifierade totalt 650 så kallade felhändelser i vården av de 228 patienterna, och dessutom 750 bidragande bakomliggande orsaker till dessa. Det rörde sig främst om brister i uppföljning av åtgärder, brister i vård- och behandlingsplaner, brister i bedömningar av självmordsrisken och brister i samverkan mellan vårdaktörer med olika ansvar för patienten.

Resultaten i rapporten överensstämmer med tidigare sammanställningar.

– Det kan tyda på att kunskapen från det systematiska patientsäkerhetsarbetet inte använts i tillräcklig utsträckning för att förbättra förhållandena, säger Jonas Bergström, enhetschef på Socialstyrelsen.

Myndigheternas slutsats är att det nu behövs gemensamma insatser på lokal, regional och nationell nivå för att åstadkomma ett mer hållbart och effektivt patientsäkerhetsarbete för självmordsbenägna patienter. Framför allt behövs ökad kunskap om:

  • uppföljningar i vården och hur dessa bör genomföras
  • arbete med individuella vård- och behandlingsplaner
  • hur självmordsriskbedömningar bör genomföras, dokumenteras och följas upp
  • hur samverkan inom vården och mellan aktörer bör ske.

Läs mer 

Rapporten Händelseanalyser av självmord inom hälso- och sjukvården – sammanställning och analys av händelseanalyser i Nitha kunskapsbank