Innehåll:

För vårdnadshavare finns mer information om rotavirusinfektion och landstingens
erbjudande om vaccination mot rotavirus hos 1177 Vårdguiden.

Rotavirusinfektion

Rotavirus

Rotavirus är ett mycket smittsamt tarmvirus som orsakar mag- och tarminfektion (gastroenterit). Rotavirus delas in i sju serogrupper (A-G), som i sin tur delas in i serotyper. Viruset binder sig till slemhinnan i övre delen av tunntarmen, där det förökar sig i epitelcellerna.

Förekomst

Gastroenterit orsakat av rotavirus (RVGE) förekommer året runt, men i vår del av världen är förekomsten högst från december till april, med variationer från år till år.

RVGE är vanligast bland barn 6–36 månader gamla och är den vanligaste orsaken till allvarlig gastroenterit hos barn i världen. År 2013 orsakade rotavirus uppskattningsvis 215 000 dödsfall bland barn yngre än 5 år.

I Sverige leder RVGE ytterst sällan till dödsfall bland barn, men relativt ofta till sjukhusvistelser. Varje år uppskattas att 2 100 barn under 5 år vårdas på sjukhus i Sverige på grund av RVGE. Ungefär 3 700 besöker akutmottagningar, 14 000 besöker primärvården och 30 000 barn behandlas i hemmet. Av de barn som vårdas på sjukhus får upp till 10–15 procent komplikationer och 1–2 procent behöver intensivvård (1). I femårsåldern har nästan alla barn haft en eller flera rotavirusinfektioner (2).

Smittvägar

Rotavirus är mycket smittsamt, och det räcker med några få viruspartiklar för att orsaka sjukdom. Smittade utsöndrar stora mängder rotavirus i avföringen, från före symtomdebut till flera dagar efter att sjukdomen är över. Viruset är stabilt, vilket innebär att det kan överleva utanför kroppen i flera dagar. Det tål höga temperaturer och lågt pH och många rengörings- och lösningsmedel.

Smittvägen är oftast fekal-oral, både via händer och via föremål som t.ex. leksaker, nappflaskor och dörrhandtag. Rotavirus kan påvisas i luftvägssekret, och det smittar även via droppsmitta (3). Spridning av rotavirus på sjukhus är vanlig (4–6), och kan orsaka stor belastning för andra inneliggande patienter och för vården.

Sjukdomsbild

Rotavirusinfektion är allvarligast hos barn i åldern 6–24 månader. Symtomen varierar i allvarlighetsgrad från infektion utan symtom till allvarlig uttorkning och död. Dödsfall orsakat av rotavirusinfektion är ytterst ovanligt i Sverige. En individ kan bli infekterad flera gånger, men sjukdomen ger mildare symtom för varje episod. Tiden från smitta till insjuknande (inkubationstiden) är 2–4 dagar, varefter barnet insjuknar med kräkningar och frekventa vattentunna diarréer. Barnet kan ha 10–20 vattentunna avföringar dagligen, och kräkningarna avtar ofta när diarrén ökar. Omkring 30–70 procent av barnen har feber. Symtomen kvarstår som regel i 3–8 dagar. Efter infektion kan man utsöndra virus i 1–3 veckor, men 20 procent av dem som haft en allvarlig RVGE kan utsöndra virus i 4–8 veckor, och det gäller särskilt barn med nedsatt immunförsvar.

Komplikationer

De flesta barn med RVGE blir friska med god vård i hemmet, men i svenska studier har man visat att 10–15 % av barn med rotavirusinfektion som vårdas på sjukhus kan få komplikationer såsom krampanfall, både febrila och icke-febrila. I sällsynta fall involveras andra organsystem, t.ex. har enstaka tillfällen av hjärninflammation (encefalit) rapporterats (7, 8). Uttorkning och elektrolytrubbningar är de vanligaste komplikationerna. Sjukdomsförloppet är allvarligast vid förstagångsinfektion. De yngsta barnen är mest utsatta för uttorkning eftersom även en liten vätskeförlust utgör en stor andel av barnets totala vätskevolym. Prematurt födda barn är särskilt utsatta för allvarligt förlopp.

Behandling

Gastroenterit behandlas i stort sett på samma sätt oavsett orsak. Det finns inga särskilda läkemedel mot rotavirusinfektion så behandlingen syftar till att mot­verka följderna av vätske- och elektrolytförlust. Att ge barnet vätska är den viktigaste åtgärden. De flesta barn med RVGE kan behandlas hemma. Många behöver bedömas av läkare, och några måste läggas in på sjukhus för att erhålla vätskebehandling.

Immunitet efter genomgången sjukdom

De flesta mödrar har rotavirusantikroppar efter genomgångna infektioner. Antikropparna överförs till fostret i sista delen av graviditeten, och skyddar barnet den första tiden. RVGE är därför ovanlig hos fullburna barn under tre månader. Barn som är födda för tidigt har i mindre eller ingen grad fått antikroppar från sin mamma, och har högre risk för att få rotavirusinfektion.

Friska barn utvecklar skyddande immunitet efter en eller några få rotavirusinfektioner. Den första episoden med RVGE är oftast den allvarligaste, och upprepade episoder förlöper vanligen med gradvis mildare eller inga symtom (9–11). Hos vuxna ger RVGE vanligtvis få eller inga symtom (12), men personer med immunbristtillstånd kan även efter småbarnsåldern få allvarlig och långvarig diarré och utsöndra rotavirus under lång tid (13).

Rotavirusvaccin

Vacciner

Det finns två rotavirusvacciner godkända inom EU, RotaTeq® och Rotarix®. Vaccinerna godkändes i Europa 2006, och har varit tillgängliga i Sverige sedan dess. Båda vaccinerna består av levande, försvagat virus och ges som lösning i munnen.

Vaccinerna ger effektivt skydd när de ges i tidig spädbarnsålder. Världshälsoorganisationen (WHO) rekommenderar att alla länder inför rotavirusvaccination i sina vaccinationsprogram (14). I april 2017 ingick rotavirusvaccination i barnvaccinationsprogram i 90 länder, och globalt hade runt 300 miljoner doser Rotarix® och RotaTeq® distribuerats.

Vilket rotavirusvaccin som används i de regioner som erbjuder rotavirusvaccination beror på vilket vaccin som har upphandlats. Hela vaccinationsserien bör ges med samma vaccin, eftersom inget annat har studerats (se produktresumé). Det krävs läkarordination för vaccination då rotavirusinfektion inte ingår i det nationella vaccinationsprogrammet.

Ålder vid vaccination

Vaccination omfattar 2 doser för Rotarix® eller 3 doser för RotaTeq® och ska ges enligt följande:

  • Första dosen ges från 6 veckors ålder
  • Det ska vara ett intervall på minst 4 veckor mellan doserna
  • Första dosen ska ges innan 12 veckors ålder

Lämpligt schema på BVC:

Ålder6-8 veckor3 månader5 månader
Rotarix® (2-dos) Dos 1 Dos 2 -
RotaTeq® (3-dos) Dos 1 Dos 2 Dos 3

Vaccinationerna ges före följande ålder:

ÅlderDos 1Dos 2Dos 3
Rotarix® (2-dos) 12 veckor* 16 veckor** -
RotaTeq® (3-dos) 12 veckor* 16 veckor 22 veckor***

* Första dosen ska ges före 12 veckors ålder.

**Enligt produktresumén ska den andra dosen helst ges före 16 veckors ålder, men vaccinationerna med Rotarix® måste vara avslutade vid 24 veckors ålder.

*** Enligt produktresumén bör vaccinationen med tre doser RotaTeq® helst vara avslutad vid 20–22 veckors ålder. Om nödvändigt, kan den tredje (sista) dosen ges upp till och med 32 veckors ålder.

De strikta doseringsprinciperna baseras på att i möjligaste mån minimera risken för tarminvagination, v.g. se text om biverkningar.

Prematurt födda barn

För tidigt födda barn från graviditetsvecka 25 (med RotaTeq®) respektive vecka 27 (med Rotarix®) kan vaccination erbjudas från 6-veckors ålder med samma schema och antalet doser som för fullgångna barn. Det finns en ökad risk för apnéer för barn födda före graviditetsvecka 29. Den potentiella risken för apné och behovet av andningsövervakning under 48–72 timmar ska beaktas när vaccinationen ges till mycket prematura spädbarn (födda ≤ 28 graviditetsveckor) och särskilt för dem med tidigare känd omogen lungutveckling. Eftersom fördelen med vaccination är hög för denna spädbarnsgrupp bör vaccinationen inte utebli eller skjutas upp.

Kontraindikationer

  • Allvarlig reaktion på tidigare vaccindos eller känd överkänslighet mot någon av vaccinkomponenterna
  • Genomgången tarminvagination, om tidigare opererad för nekrotiserande enterokolit eller missbildning i magtarmkanalen som kan predisponera för tarminvagination
  • Misstänkt eller påvisad allvarlig kombinerad immunbrist (SCID)
  • Ålder vid sista vaccindos över 24 veckor för Rotarix® och över 32 veckor för RotaTeq®

Administrering av rotavirusvaccin

  • Rotavirusvaccinerna är till oralt bruk, och ska inte under några omständigheter injiceras.
  • Vaccinerna kommer i endosbehållare klara för användning och ska inte blandas eller spädas.
  • Vaccinerna ska förvaras i kylskåp (2–8˚C), men eftersom spädbarn inte är vana vid kall dryck/ mat kan en enkel dos tas ut från kylskåpet 15 minuter innan den ska ges. Vaccin som har legat i rumstemperatur ska inte läggas tillbaka i kylskåpet.
  • Rotavirusvaccin bör ges före eventuella injektions­vacciner för att undvika att barnet är oroligt på grund av sticket när det ska svälja vaccinet.
  • Barn får inta mat och dryck före och efter rotavirusvaccination, men barnet bör inte matas just före vaccinationen, eftersom det ökar risken att vaccinet spottas eller kräks upp.
  • Vaccinet öppnas och ges så som beskrivs i bipacksedel.
  • Barnet hålls stadigt, lätt tillbakalutat. Applikator/tub förs in i munnen mot barnets kind. Vaccinet ska ges långsamt, så att barnet hinner svälja undan.
  • Ifall barnet omedelbart spottar ut eller kräks upp det mesta av vaccinet, kan en ny dos ges genast. Mer än två doser ska aldrig ges vid samma tillfälle, även om problemet upprepar sig.

Användning av rotavirusvaccin samtidigt med andra vacciner

Rotavirusvaccin kan ges samtidigt med andra vaccinerna (t.ex. DTP-IPV-Hib-hepatit B-vaccin, pneumokockvaccin och BCG). Det finns inget minimiintervall mellan rotavirusvaccinet och andra vacciner som inte ges samtidigt.

Skydd efter rotavirusvaccination

Vaccinerna är utprövade på barn i åldern 6 veckor till 6 månader. Studierna genomfördes i Europa (inklusive Finland och Sverige), Syd- och Mellanamerika och USA. Båda vaccinerna ger gott skydd. I industrialiserade länder gav båda vaccinerna 75–85 % skydd mot RVGE och 95–100 % skydd mot allvarlig RVGE med uttorkning (15, 16). Efter första vaccindosen uppnås visst skydd men för att få optimalt skydd måste barnet fullvaccineras (15, 17).

I länder som har infört allmän rotavirusvaccination har man observerat en betydlig minskning i antal sjukhusinläggningar för rotavirusinfektion och för gastroenterit utan angiven orsak. Även sjukhusinläggningar för rotavirusinfektion bland barn i ovaccinerade åldersgrupper minskade, vilket visar att vaccination ger viss grad av flockimmunitet.

Det har gjorts få studier av långtidsskydd efter rotavirusvaccination. För närvarande finns data från Finland, Asien och USA som tyder på att skyddet varar i minst tre-fyra år (18–20). Detta är tillräckligt eftersom målet med rota­virusvaccination är att skydda de yngsta barnen. Hos äldre barn har rotavirusinfektion ett mindre allvarligt förlopp.

Biverkningar efter rotavirusvaccination

Eftersom vaccinet innehåller levande, försvagade virus, kan det orsaka lindriga symtom som påminner om rotavirusinfektion. Vanliga biverkningar för vaccinerna är diarré, kräkningar, irritabilitet och feber. Mindre vanliga biverkningar är utslag och magsmärta. De flesta biverkningar är milda och snabbt övergående.

I mycket sällsynta fall kan en allvarlig biverkning förekomma, i form av tarminvagination. Det är ett sällsynt tillstånd som framför allt drabbar små barn, oavsett om de vaccinerats mot rotavirus eller inte.

Tarminvagination innebär att en del av tarmen kryper in i den efterföljande delen och helt eller delvis blockerar tarmpassagen. Symtom är buksmärtor och därmed skrikattacker, ofta i intervall, kräkningar, blod i avföringen, uppspänd buk, och allmänpåverkan. Barnet kan bli trött, blekt och medtaget. Ibland kommer ingen avföring eller gaser, och ibland kan det komma blod eller slem ur ändtarmsöppningen (21). Tillståndet behöver bedömas akut av läkare på sjukhus och kan då framgångsrikt behandlas. Sjukdomen kan vara livshotande om det inte behandlas.

En något ökad risk för tarminvagination har observerats under den första månaden efter rotavirusvaccination, och framför allt den första veckan efter första dosen, som ges från och med 6 veckors ålder (22). Risken för naturligt förekommande tarminvagination är däremot som störst i senare åldrar, vid 3–11 månader. En senarelagd vaccination skulle alltså innebära att två riskperioder kommer samtidigt. Därför är det viktigt att respektera de angivna tidsgränserna för vaccindoserna.

Riskökningen bedöms medföra att 1–6 barn per 100 000 vaccinerade kan drabbas av tarminvagination till följd av vaccination (22–25). Baserat på antalet födda barn i Sverige per år skulle allmän rotavirusvaccination kunna innebära 1–7 extra fall av tarminvagination årligen, utöver de cirka 40 fall som förekommer spontant varje år i Sverige (1).

Virusutsöndring efter vaccination

För båda rotavirusvaccinerna observerades i några studier att en del barn utsöndrar vaccinvirus i avföringen. Virusutsöndringen är störst från omkring sju dagar efter första dosen, och är inte förknippat med sjukdom. Vaccinvirus kan överföras till icke-immuna anhöriga till den vaccinerade, och kan bidra till att dessa utvecklar immunitet (26). Personer med immunbristtillstånd bör vara försiktiga med hygienen om de byter blöjor på barn som har fått rotavirusvaccin. Vaccination är dock inte kontraindicerat, eftersom det är större risk för att en immunsupprimerad anhörig får rotavirusinfektion från ett ovaccinerat barn än vad risken är att en anhörig med nedsatt immunförsvar blir sjuk av vaccinvirus.

Kommunikation med vårdnadshavare

För barnhälsovård som erbjuder vaccination mot rotavirus

Samtalet med vårdnadshavare ger grunden för det individuella beslutet om vaccination och innehåller information om sjukdomen, nyttan med vaccinationen och om kända biverkningar.

De flesta biverkningarna efter rotavirusvaccination är lindriga och snabbt övergående. Eftersom tarminvagination i mycket sällsynta fall kan förekomma efter vaccination, är det viktigt att informera vårdnadshavarna om:

  • vilka symtom som kan tyda på tarminvagination (buksmärtor – ofta i intervall, kräkningar, blod i avföringen, uppspänd buk, allmänpåverkan)
  • att de ska söka vård direkt vid dessa symtom hos barn, och särskilt om barnet under den senaste månaden vaccinerats mot rotavirusinfektion
  • att tillståndet går bra att behandla om barnet får vård i tid
  • att tarminvagination även förekommer bland barn som inte vaccinerats.

För primärvård, barnsjukvård, akutsjukvård och 1177 Vårdguiden

Personal i hälso- och sjukvården är i regel mycket uppmärksamma på symtom som kan tyda på tarminvagination. Om vårdnadshavare kontaktar sjukvården med misstanke om tarminvagination eller om ett litet barn visar tecken på tillståndet är det viktigt att:

  • utreda om barnet har invagination
  • vid behov behandla barnet enligt ordinarie rutiner
  • kontrollera om barnet fått rotavirusvaccination under den senaste månaden
  • anmäla till Läkemedelsverket om vaccinet kan ha orsakat barnets symtom.

Hos 1177 Vårdguiden finns fakta om invagination för vårdnadshavare, läs här.

Rotavirusvaccin till barn med speciella tillstånd

För tidigt födda barn

Antikroppar överförs från mor till barn under den sista delen av graviditeten. Barn som är födda för tidigt har därför högre risk att få rotavirusinfektion. Prematurt födda barn har varit med i studier av både Rotarix® och RotaTeq®. De tålde vaccinerna bra och fick kliniskt skydd mot sjukdomen. Studierna omfattade få barn födda före 28 veckors gestationsålder, men även dessa barn tålde vaccinerna bra och verkade få ungefär lika gott skydd som vaccingruppen som helhet (27, 28). Hos barn som är födda i graviditetsvecka 28 eller tidigare har några tillfällen av apné rapporterats 2–3 dagar efter rotavirusvaccination. Detta gäller särskilt barn som har haft respiratoriska problem tidigare. Vaccinationsrutiner och behov av övervakning efter vaccination bör bedömas av behandlande läkare.

Sjukdomar i matsmältningssystemet

Barn som har haft rotavirusinfektion kan få rotavirusvaccin. Detsamma gäller barn med kolik. Det finns inga specifika studier angående rotavirusvaccin till barn med mag-tarmsjukdomar. Vid tveksamhet rådfråga barnets behandlande läkare angående den specifika diagnosen och rotavirusvaccination. Vaccination bör övervägas när läkaren anser att det är en högre risk att inte ge vaccinet. Vaccination ska inte ges till barn med diarré eller kräkningar, feber eller annan pågående infektionssjukdom.

Medfödda metaboliska sjukdomar

Båda rotavirusvaccinerna innehåller sackaros i en mängd som kan ge symtom hos barn med sällsynta medfödda metaboliska sjukdomar som fruktosintole­rans, glukos-galaktosmalabsorption eller sackaros-isomaltas brist. Vaccinerna är därför kontraindicerat till barn som har dessa tillstånd.

Hivpositiva

Hivpositiva spädbarn barn samt barn till hivpositiva mödrar där barnens hivstatus ännu inte är känd kan få rotavirusvaccin. Studier har visat att vaccinet är säkert och effektivt för denna grupp (29).

Andra immunbristtillstånd

Det finns begränsade data för rotavirusvaccination av barn med andra immunbristtillstånd än hivinfektion. Vaccinstammarna i rotavirusvaccin är levande, men betydligt försvagade. Hos barn med kända eller misstänkta immunbristtillstånd måste potentiell risk och fördel vid vaccination bedömas. Det är barnets behandlingsansvariga läkare, gärna i samråd med immunolog, som avgör om att vaccinera eller inte vaccinera i varje enskilt fall.

Hos barn med allvarlig kombinerad immunbrist (SCID) kan rotavirusvaccin ge symtom på rotavirusinfektion. I Sverige beräknas det födas 2–4 barn om året med SCID. Dessa barn har inga symtom vid födseln, men får upprepade infektioner under första levnadsåret. Barn med misstänkt eller påvisad SCID ska inte ha rotavirusvaccin, men så länge generell SCID-screening av nyfödda inte är infört, kommer SCID sällan att vara diagnosticerat så tidigt som vid 6 veckors ålder. Vid ordination av rotavirusvaccination får man således göra en bedömning av risken för eventuell immunbristsjukdom.

Barn till mödrar som har fått TNFα-hämmare under graviditeten kan få allvarlig immunbrist som är reversibel. Före ordination av rotavirusvaccin bör risken beaktas för barn till mödrar som under graviditeten fått TNFα-hämmare eller andra läkemedel som kan påverka barnets immunsystem negativt. Vid användning av samtliga nu registrerade TNFα-hämmare under senare halvan av graviditeten skall rotavirusvaccin inte ges till barnet då barnets immunsystem är negativt påverkat de första 4–6 månaderna.

Behandling med blodprodukter

Rotavirusvaccin kan ges till barn som nyligen har fått, eller snart ska få, blodprodukter. Även om effekten av rota­virusvaccination kan bli försvagad, bedöms detta som mindre viktigt eftersom det ges i flera doser.

Referenser till texten finns här