Cryptosporidium är ett urdjur, en så kallad protozo, som kan överföras mellan djur och människor och som ofta sprids via förorenade livsmedel eller vatten. Den utsöndras via avföring och kan orsaka vattniga diarréer, buksmärtor och illamående. De två arter som vanligen smittar människa är C. parvum och C. hominis. C. parvum kan smitta både djur och människor medan C. hominis främst smittar människor. Även andra arter kan ibland infektera människa. Cryptosporidiuminfektion blev en anmälningspliktig sjukdom år 2004.

Utfall och trend

Sedan 2004 har antalet rapporterade fall med cryptosporidiuminfektion ökat kontinuerligt. Under 2010 inträffade en dramatisk ökning (fig 1) som främst berodde på det vattenburna utbrottet i Östersund. Mellan 2010 och 2011 minskade dock antalet rapporterade fall något, från 392 till 380. 2011 förblev siffrorna höga beroende på efterrapportering från Östersundsutbrottet och de många insjuknade under ett likartat vattenutbrott i Skellefteå.

271 inhemska fall år 2011 är en omfattande underrapportering. Vid det stora utbrottet i Östersund 2010 uppskattades i efterföljande enkätstudier ca 27 000 personer ha insjuknat. Endast 186 av dessa laboratorieverifierades och kunde rapporteras. Det var likartat i utbrottet i Skellefteå under 2011 då 110 laboratorieverifierade fall rapporterades eftersom det är omöjligt att under en kort tid provta och därefter analysera prover från ett så stort antal personer och de flesta inte är så svårt sjuka att de behöver söka vård.

Fig 1. Antalet rapporterade fall av cryptosporidiuminfektion smittade i Sverige och utomlands 2005-2011.

cryptosporidiuminfektion

Ålder och kön

215 kvinnor och 165 män rapporterades med cryptosporidiuminfektion totalt. Den högsta incidensen 6,6 (fall per 100 000 personer) var i åldersgruppen 30-39 år (80 fall). Bland barn i åldersgruppen 0-9 år var incidensen 5 (56 fall). Samma förhållande förelåg bland de inhemska fallen, där fler kvinnor än män rapporterades. Incidensen i åldersgruppen 30-39 år var 4,5 (55 fall). Bland barn 0-9 år var incidensen 2,6 (29 fall).

Smittland

Vanligaste smittland utöver Sverige var Spanien (17 fall), Thailand (6 fall) och Indien (5 fall). Från övriga länder rapporterades endast ett fåtal smittade. Fram till år 2009 var den övervägande andelen fall utlandssmittade (ca 60 %) men sedan 2010 har ett antal inhemska, matburna utbrott och två vattenburna utbrott inträffat och andelen inhemskt smittade har därför dominerat (ca 70 %) (Fig 2).

cryptosporidiuminfektion

Figur 2. Andelen rapporterade fall smittade i Sverige och utomlands i procent 2005-2011

Geografisk spridning i Sverige

Flest antal inhemska fall (150) och högst incidens (60) rapporterades från Västerbottens län under 2011. Detta berodde på det vattenburna utbrottet i Skellefteå. Det var framför allt län i norra Sverige som uppvisade hög incidens, Jämtlands län med 7,1, Västernorrlands län med 5,4 och Norrbottens län med 5,2. I Uppsala och Stockholms län var incidensen 3,2 respektive 2,3 och i Jönköpings län 2,1. Spridningen i landet visar mer i vilka län som laboratorierna diagnostiserar Cryptosporidium än det verkliga antalet fall. Mörkertalet är troligen stort. Under 2011 berodde förmodligen ökningen i norr på att personer i län kring Västerbottens län hade en ökad risk att smittas och att uppmärksamheten ökade i närområdet.

Säsongsvariation

Flest antal inhemska fall rapporterades under april-maj till följd av utbrottet i Skellefteå. Av okänd anledning ökade anmälningarna med cryptosporidiuminfektion från Stockholms län under perioden augusti-oktober, då 25 fall rapporterades.

Utbrott

Den 19 april 2011 informerades SMI om ett misstänkt utbrott med Cryptosporidium i Skellefteå, då ett antal personer diagnostiserats med cryptosporidiuminfektion och många var magsjuka. Utbrottets storlek tydde på vattenburen smitta. Samma kväll lades en webbenkät ut på kommunens hemsida, för att snabbt inhämta information direkt från befolkningen om utbrottets omfattning. Samtliga invånare i Skellefteå, både sjuka och friska, ombads besvara frågor om bl.a. symtom, insjukningsdatum, konsumtion av olika livsmedel och mängden konsumerat vatten. Ett fall definierades som en person med insjukningsdatum efter den 1 april med minst 3 lösa avföringar per dygn. Den insjukningskurva som skapades av data från enkäten tydde på att utbrottet pågått under en längre tid, och troligen börjat före 1 april.

Invånarna rekommenderades den 19 april att koka vatten för dryck och matlagning och en vecka senare minskade antalet fall kraftigt.
Enkätsvaren tydde på ett samband mellan vattenkonsumtion och insjuknande. Av dem som svarade på enkäten uppfyllde 4 613 personer falldefinitionen och betraktades som smittade. Fortsatta studier kring utbrottet tyder på att antalet fall uppgick till ca 20 000.

Utbrott och typning

Vattenutbrottet i Skellefteå: 38 vattenprover från Skellefteå analyserades under april-september på SMI. Inga cryptosporidium-oocystor påvisades, vare sig i råvatten eller i dricksvatten. Vid vattenburna utbrott är det vanligt att det förorenade vattnet redan runnit förbi när provtagningen sker och att man därför inte säkert kan identifiera smittkällan. 24 avloppsprover analyserades vid SMI, hälften på inkommande vatten till vattenverket och hälften tagna efter behandling. Sammanlagt var 8 prover positiva för Cryptosporidium och oocystor påvisades regelbundet flera månader efter utbrottet, som en följd av att många invånare i Skellefteå fortsatte att utsöndra parasiter med avföringen. Från slutet av juni var proverna negativa.

Totalt subtypades 24 humanprov vid SMI i samband med utbrottet och i samtliga fall påvisades Cryptosporidium hominis subtyp IbA10G2, vilket var samma subtyp som i det vattenburna utbrottet i Östersund. Något epidemiologiskt samband mellan utbrotten har inte kunnat fastställas.

Andra utbrott: I slutet av juni 2011 insjuknade tre anställda på en gård i Stockholmstrakten med magtarmbesvär. En av dem sökte vård och visade sig vara infekterad med Cryptosporidium och Campylobacter. Med molekylärbiologisk typning konstaterades Cryptosporidium meleagridis både hos den anställde och hos några av gårdens hönor och slaktkycklingar. Detta är det första kända inhemska fallet av C. meleagridis. C. meleagridis är den enda art av Cryptosporidium som kan infektera både fåglar och däggdjur, och den är lika vanlig som C. parvum i vissa delar av världen.

I september 2011 påvisades cryptosporidiumoocystor hos en patient med magtarmbesvär i Skellefteåtrakten. Prov skickades för typning då man ville utreda om fyndet hade något samband med det tidigare vattenburna utbrottet i Skellefteå. Resultat visade att det rörde sig om en infektion med Cryptosporidium felis, en art som vanligen infekterar katter.

Analys

Ökningen av antalet inhemska fall med Cryptosporidium under 2010-11 orsakades dels av flertalet livsmedelsburna utbrott i olika län, dels av två vattenburna utbrott. En ökad provtagning för Cryptosporidium generellt till följd av utbrotten och medvetenhet om att smitta kan ske i Sverige kan också ha resulterat i en ökning av antalet rapporterade fall. Före 2010 rapporterades de flesta fallen på grund av utlandssmitta, vilket kan bero på att infektion med Cryptosporidium oftare misstänktes då patienten varit utomlands och att patienten då provtogs.

Det är viktigt att så många regionala laboratorier som möjligt diagnostiserar Cryptosporidium för att ställa diagnos på enskilda patienter och för att utbrott ska kunna upptäckas tidigt och för att ge en heltäckande bild av situationen i landet. Det är också viktigt med artbestämning av Cryptosporidium vid utbrott. Till exempel kan C. parvum även smitta djur eller spridas av dem, och utredningen bör i så fall utvidgas till djursidan. Molekylärbiologiska metoder för artbestämning och subtypning bör finnas tillgängliga för att kunna påvisa eventuella smittsamband mellan vatten, livsmedel, djur och människor.

Både i Skellefteå och i Östersund var vattenverkens barriärer mot Cryptosporidum bristfälliga, men efter utbrotten installerades UV-desinfektion för att inaktivera oocystorna och förhindra utbrott. Många vattenverk har i samband med utbrotten sett över sina behandlingssteg och bland annat börjat använda riskvärderingsmodeller för att värdera effekten av olika barriärer.

Folkhälsomyndigheten (tidigare) SMI hade tagit fram ett analyspaket, Känn ditt vatten, som gjorde det möjligt för kommuner att kontrollera kvaliteten på sitt råvatten. (Analyspaketet Känn ditt vatten togs bort 2016.)