Enterohemorragisk E.coli (EHEC) är en toxinbildande tarmbakterie. EHEC-infektion är vanligast hos små barn, men allvarlig sjukdom förkommer i alla åldersgrupper. EHEC kan ge blodig diarré och leda till njursvikt på grund av hemolytiskt uremiskt syndrom (HUS). Dödsfall förekommer. EHEC-infektion är en zoonos, det vill säga en sjukdom som kan smitta mellan djur och människor. Nötkreatur är den huvudsakliga reservoaren för bakterierna. Människor smittas via kontaminerade livsmedel, vatten eller miljö och genom direktkontakt med djur eller mellan människor. Stora EHEC-utbrott är ovanliga i Sverige och majoriteten av fallen är sporadiska med okänd smittkälla. Ett antal mindre utbrott med smitta mellan människor på dagis, i familjekretsar eller med misstänkt kopplig till djur inträffar årligen. Den vanligaste zoonotiska smittvägen är direktkontakt med djur och gödsel framförallt från nötkreatur eller får och opastöriserad mjölk samt spridning via miljön, till exempel vatten från egna brunnar som kan ha kontaminerats av avrinning från omkringliggande marker.

Utfall och trend

År 2011 rapporterades 478 fall av EHEC vilket är det högsta antalet någonsin sedan EHEC blev anmälningspliktigt 1996. Det kan delvis förklaras av ett 50-tal fall från sommarens tyska EHEC-utbrott samt ett inhemskt utbrott med 20 rapporterade fall. Även antalet inhemska, sporadiska fall ökade något under 2011. Möjligen kan denna ökning vara en följd av ökad uppmärksamhet för sjukdomen efter tysklandsutbrottet vilket gäller både inom sjukvården och hos allmänheten. I samband med utbrottet uppmanades sjukvården att ta fler prover samt att personer med symtom skulle söka vård.

År 2004 ändrades anmälningsplikten för EHEC och alla serogrupper, inte bara den vanligaste O157, blev anmälningspliktiga. På grund av detta anmäldes fler fall och jämförelse över tid före och efter detta blir svårt. Sedan 2006 har det varit en minskande trend för inhemsk EHEC-incidens. År 2005 inträffade ett stort salladsutbrott i Västsverige. År 2010 bröts den minskande trenden och incidensen ökade. Den ökande trenden höll i sig också 2011 som gav högsta inhemska incidensen sedan 2005 (figur 1).

EHEC

Figur 1 Inhemsk incidens EHEC 2005-2011

Ålder och kön

Åldersgruppen 1-4 år var som tidigare den vanligaste med 24 procent av de inhemska fallen och 19 procent av de utlandssmittade år 2011. Incidensen i denna åldersgrupp var 22,4 (jämför total incidens 5,0 för alla åldrar). Normalt är andelen barn och ungdomar bland EHEC-fallen betydligt högre men i båda de utbrott som inträffade under året var de flesta vuxna, vilket påverkade åldersfördelningen för 2011. Könsfördelningen var jämn både för fall smittade i och utanför landet.

Under 2011 rapporterades sex fall av HUS till SMI (utöver de 18 HUS-fall som rapporterades i tysklandsutbrottet). Samtliga dessa var barn eller ungdomar under 20 år. Fyra smittades i Sverige och två utomlands.

Smittväg/ar

Förutom för de två stora utbrotten skedde liksom tidigare år smitta genom närkontakt inom familj och daghem och genom djurkontakt. Majoriteten av fallen hade okänd smittkälla. Sex utredningar med provtagning av gårdar och djur gjordes 2011 efter misstanke om koppling till EHEC-fall hos människa. I tre av dessa utredningar kunde kopplingen bekräftas med en påvisad identisk bakteriestam på gården och hos patienten. I flera av utredningarna misstänktes opastöriserad mjölk vara smittkällan, vilket kunde bekräftas i en utredning där EHEC påvisades i mjölkfiltret.

Smittland

Andelen inhemsk smittade låg under första hälften av 2000-talet på cirka två tredjedelar. Den andelen har sjunkit under senare delen av 2000-talet, och har legat runt hälften de senaste åren. År 2011 var andelen inhemsk smitta ovanligt låg (51 procent) vilket förklaras av sommarens tysklandsutbrott med 53 svenskar smittade. Tyskland blev därmed det vanligaste smittlandet år 2011 med totalt 60 fall. Därefter kom Egypten (38 fall) och Turkiet (37 fall). Egypten är vanligen det land utanför Sverige där flest svenskar smittas av EHEC. På grund av politiska oroligheter i Egypten under 2011 minskade antalet resor kraftigt. Trots detta rapporterades 2011 ungefär lika många fall (38) som 2010 (40) från Egypten vilket ytterligare belyser den höga risken (fall per resor) att smittas av EHEC i Egypten.

Geografisk spridning i Sverige

Jämtland hade högst incidens av inhemsk EHEC 2011 (6,3) följt av Halland (6,0), Jönköping (5,0) och Västra Götaland (4,8) . Länen i södra Sverige har generellt högre incidens än länen i norra Sverige. Detta förklaras delvis av att screening för EHEC i fecesprover från barn bara görs i cirka hälften av landets 21 län och majoriteten av dessa län ligger i södra Sverige. Jämtlands ovanligt höga incidens kan förklaras av ett kluster på fem fall med både geografisk koppling samt familjekoppling.

Säsongsvariation

EHEC rapporteras med en tydlig säsongsvariation med fler fall under sommarmånaderna. Under 2011 varade sommartoppen från och med juni till och med oktober med 73 procent av årets alla inhemska fall (figur 2). Under motsvarande period anmäldes 49 procent av de utlandssmittade och cirka hälften av dessa hörde till tysklandsutbrottet.

EHEC

Figur 2 Säsongsvariation inhemska fall av EHEC 2008-2011

Utbrott

Under maj till juli 2011 pågick i Tyskland det internationellt största och allvarligaste EHEC- och HUS-utbrottet som någonsin rapporterats med 3816 rapporterade fall inklusive 54 dödsfall och 845 HUS-fall. Resenärer från ett flertal länder drabbades och Sveriges 53 rapporterade fall var det högsta antalet utanför Tyskland. Alla svenska fall utom ett kunde kopplas direkt till Tyskland genom resa eller kontakt med familjemedlem som rest i Tyskland (figur 3). Endast tre fall smittades sekundärt, vilket är ovanligt få. Det fanns fall i nio svenska län men flest i Skåne och Västra Götaland. Av de 53 fallen utvecklade 18 (34 procent) komplikationen HUS och en person avled. Andelen HUS var ovanligt hög både i Sverige och i Tyskland och det allvarliga förloppet utmärker utbrottet. En annan anmärkningsvärd iakttagelse var att majoriteten av fallen var vuxna. De svenska fallen var samtliga över 20 år. Kvinnor dominerade bland HUS-fallen (78 procent i Sverige).

Utbrottet orsakades av en enteroaggregativ (E.coli med egenskaper som gör det lättare att binda in till tarmen), verotoxinproducerande E.coli (EAEC) av typen O104:H4 Bakterien var således inte en vanlig EHEC. Bakterien var ESBL-producerande och har inte tidigare varit vanligt förekommande. SMI fick in och typade stammar från 48 av de 53 fallen. Samtliga tillhörde utbrottsstammen. Efter en omfattande utredning i Tyskland kunde smittkällan spåras till groddar av bockhornsklöverfrön. Fröna hade importerats från Egypten och kontaminationen hade troligen skett där.

EHEC

Figur 3 Insjukningskurva för de svenska fallen i det tyska EHEC-utbrottet, n=51 samt 2 symtomfria med påvisad smitta. Rött = HUS (n=18), insjukningsdatum på x-axeln.

Kort efter tysklandsutbrottet inträffade ett EHEC-utbrott i Sverige där 20 fall rapporterades smittade med EHEC efter att ha deltagit i ett läger i Östergötland. Fallen kom från flera län i landet. Majoriteten av fallen var 20-29 år. Symtomen var relativt milda vilket troligen berodde på att serogruppen EHEC O103 med verotoxin 1 som orsakade utbrottet, vanligen ger förhållandevis milda symtom (till exempel i jämförelse med EHEC O157 och verotoxin 2 som är känd för att ge allvarligare symtom). En kohortstudie gjordes av SMI där lägerdeltagarna, både friska och sjuka, intervjuades angående vad de hade ätit. Analysen kunde inte peka ut en smittkälla för utbrottet men man kunde inte utesluta att det orsakats av spridning mellan personer via matlagning, då flera personer rapporterade att de hade varit magsjuka före lägret. Inga av dessa personer hade lämnat prover och den misstänkta kopplingen kunde därför inte bekräftas.

Mikrobiologisk typning

EHEC O157 är normalt sett den vanligaste serogruppen bland smittade både i och utanför Sverige. Ett trendskifte noterades 2009 då gruppen icke-O157, som består av ett flertal olika serogrupper, blev vanligare än O157 bland inhemska EHEC-fall. År 2011 stod O157 för en fjärdedel och icke-O157 för tre fjärdedelar av alla typade fall och en liknande fördelning ses för de inhemska fallen. Andelen icke-O157 var därmed högre än år 2010 och kan förklaras av tysklandsutbrottet av O104 och det svenska utbrottet av O103 påverkade denna fördelning. Tysklandsutbrottet visade att det är viktigt att ha en typningsberedskap även för ovanliga EHEC-typer, något som SMI rutinmässigt har.

För fyra av årets HUS-fall utanför tysklandsutbrottet kunde stammen typas. Tre av dessa var O157:H7 och verotoxin 2.

Analys

Vilka EHEC-typer som ger allvarligast sjukdom på människa i Sverige är inte helt känt då information om symtom inte rapporteras i Sverige. År 2012 startar därför SMI ett projekt tillsammans med Statens veterinärmedicinska anstalt där fokus ska ligga på att definiera vilka typer som ger allvarligast sjukdom och försöka koppla smittkällor till dessa.

Tysklandsutbrottet och påföljande reaktioner hos myndigheter, politiker, media och allmänhet i ett stort antal länder visar att EHEC bör vara en prioriterad sjukdom eftersom konsekvenserna kan bli så allvarliga både för det enskilda sjukdomsfallet och för drabbade länder och länder med kopplingar till dessa. Med ett gemensamt syfte att förbygga fall hos människa är ett fortsatt gott och fördjupat samarbete mellan veterinär- och humanmedicinska myndigheter nödvändigt för att förstå mekanismerna bakom olika smittkällors och EHEC-typers betydelse. Som ett exempel på en åtgärd med bäring för folkhälsan är nu ett kontrollprogram för verotoxinbildande E.coli hos nötkreatur under uppbyggnad.

/Sofie Ivarsson, Folkhälsomyndigheten