Vankomycinresistenta enterokocker (VRE) är en viktig orsak till nosokomiala infektioner i många delar av världen, framför allt bland högriskgrupper såsom intensivvårdspatienter och immunosupprimerade. Under perioden 2000-2006 anmäldes 18-35 nya fall av VRE per år. Med början 2007 skedde en kraftig ökning av antalet fall, orsakad av flera stora utbrott. Det första utbrottet drabbade Stockholm, Västmanland och Halland och orsakades av en Enterococcus faecium med resistensgenen vanB. Inte förrän 2011 bedömdes utbrottet vara över och det hade då omfattat omkring 900 individer. I Västernorrland pågick ett utbrott mellan 2010-2011 med omkring 100 fall. Även detta utbrott orsakades av E. faecium med vanB, men stammen var en annan än vid det tidigare stora utbrottet.

Utfall och trend

Under 2012 anmäldes 152 nya fall av VRE, en ökning med 25 % sedan 2011. Antalet fall motsvarar en incidens på 1,6 fall per 100000 invånare, en ökning med 0,3 sedan 2011.

Ålder och kön

VRE rapporterades från nästan lika många kvinnor (75) som män (77). Medianåldern var 77 år (8-96 år) för kvinnor och 70 år (19-93 år) för män. I åldersgruppen 60-79 år dominerade män (61 %) medan det i åldrarna över 80 år var flest kvinnor (70 %).

Smittväg

Den vanligaste smittvägen både för inhemska och för utlandssmittade fall var sjukvårdsassocierad smitta. Det rapporterades för 85 (91 %) av de inhemskt smittade och 45 (94 %) av de utlandssmittade fallen. För de resterande 22 fallen var annan smittväg uppgiven eller så saknades uppgift om smittväg.

Smittland

93 (61 %) av fallen var inhemskt smittade och 48 (31 %) var smittade utomlands (Figur 1). För utlandssmittade var de fem vanligaste smittländerna Turkiet (6 fall), Iran (5 fall), Bosnien-Hercegovina, Indien, och Tyskland (4 fall vardera). För 11 fall angavs inget smittland.

Figur 1. Antal VRE-fall 2006-2012 indelat efter smittland

Diagram: antal VRE-fall 2006-2012 indelade efter smittlandDiagram: antal VRE-fall 2006-2012 indelade efter smittland

Geografisk spridning i Sverige

VRE rapporterades från 15 län. Högst incidens per 100 000 invånare i landet hade de län där utbrott förekommit under året, Jönköping (4,4), Stockholm (3,9) och Halland (3,3).

Orsak till undersökning och provtagningsmaterial

Av de inhemskt smittade fallen upptäcktes 68 fall (73 %) i samband med smittspårning, 14 (15 %) vid screening och 11 (12 %) vid utredning av kliniska symtom. Liksom tidigare upptäcktes majoriteten (94 %, 45 fall) av de utlandssmittade genom riktade screeningprogram, och 2012 hittades fler fall vid screening än 2011. De övriga 3 utlandssmittade fallen upptäcktes genom smittspårning (1 fall), vid utredning av kliniska symtom (1 fall) och för 1 fall saknades uppgift om orsak till diagnos. Enligt den först insända laboratorierapporten för varje fall så isolerades VRE framför allt från feces och rektum (77 %, 117 fall), men också från sekret i 6 fall (4 %), sår i 4 fall (3 %) och urin i 6 fall (4 %). För 17 fall (11 %) var ”annat” eller ingen provtagningslokal angiven. Under 2012 rapporterades 1 fall (2 %) av E. faecium med vanA-gen från blod.

Utbrott

Under 2012 rapporterades fyra utbrott med E. faecium med resistens av vanA-typ från Jönköping, Halland och Stockholm (två utbrott). Dessutom orsakades ett VRE-utbrott i Stockholm av E.faecium med vanB. 6-22 personer drabbades per utbrott. Samtliga utbrott var vårdrelaterade, men det fanns inga kända kopplingar mellan länen. I Jönköping och Halland hade respektive indexpatient vårdats på sjukhus utomlands. Utbrottsstammarna namngavs SE-EfmA-1203 (Jönköping) och SE-EfmA-1204 (Halland) utifrå epidemiologisk typning.

Epidemiologisk typning

För enterokocker används PFGE som typningsmetod. Alla laboratorier i Sverige skickar sina VRE-isolat till SMI för epidemiologisk typning, och isolaten analyseras och jämförs med övriga isolat i den nationella databasen på SMI. År 2012 fanns PFGE-resultat för 108 VRE fall (71 %) rapporterade i SmiNet. 148 fall var smittade med E. faecium. Av dessa hade 109 vanA-gen och 32 vanB-gen, medan uppgift om van-gen saknades för tio fall. För 3 av fallen infekterade med E. faecium rapporterades isolat med både vanA och vanB. E. faecalis rapporterades hos 6 fall, varav 5 isolat hade vanA-gen och ett isolat vanB. Två av de nämnda fallen var infekterade med både E. faecium och E. faecalis.

Sammanfattande bedömning och åtgärd

Trots intensiva vårdhygieniska insatser i flera län i samband med tidigare utbrott så ökade 2012 återigen antalet VRE-fall. De fem utbrotten från Jönköping, Halland och Stockholm omfattade tillsammans nästan 70 fall. Till skillnad från tidigare år så var en majoritet av stammarna under 2012 E. faecium med vanA. Detta är också den kombination av art och resistensgen som är vanligast förekommande inom vården i övriga delar av världen. Det antyder att Sverige under 2012 har haft ett större inflöde av VRE från andra länder än tidigare. Indexpatienterna i de ovan beskrivna utbrotten i Jönköping och Halland hade vårdats utomlands. Troligen beror det ökande antalet utlandssmittade på en ökad screening av dem som har vårdats på sjukhus utomlands. Det visar på hur viktigt det är att screeningprogrammen följs.

Jämfört med åren 2008-2010 ligger antalet fall fortfarande på en låg nivå, men de är ändå fortfarande betydligt fler än under perioden 2000-2006. Nivåerna under decenniets första fem år är kanske inte heller möjliga att nå eftersom den ökade medvetenheten om VRE sannolikt har lett till en mer frikostig provtagning.