Utfall och trend

Under 2015 anmäldes 1 677 fall av gonorré (incidens 17 fall per 100 000 invånare). Det är en ökning med 26 procent jämfört med 2014 då 1 336 fall rapporterades (Figur 1). Sedan 2009 ses en signifikant ökning av gonorré i Sverige med i genomsnitt 15 procent årligen (95 % konfidensintervall: 12–17 procent).

Figur 1. Antal rapporterade gonorréfall per 100 000 invånare, 2000–2015

Ålder och kön

Av de 1 677 fall av gonorré som rapporterades 2015 var 372 (22 %) kvinnor och 1 305 män (78 %). Även om skillnaden mellan könen har minskat årligen sedan 2009, är dock gonorré fortfarande mer än tre gånger så vanligt bland män som bland kvinnor (kvot man/kvinna 3,5).

Medianåldern för kvinnor var 23 år (spridning 0–67 år) och för män 30 år (spridning 15–74 år). För män som smittats genom heterosexuell kontakt var medianåldern 28 år (spridning 15–74 år) och för män som smittats genom sex med män var medianåldern 30 år (spridning 15–71 år). Högst andel män som smittats genom heterosexuella kontakter återfanns i den yngsta åldersgruppen 15–19 år där de utgjorde 51 procent av fallen bland män.

70 procent av de rapporterade gonorréfall var i åldrarna 15–34 år. Gonorré var vanligast i åldrarna 15–24 år bland kvinnor (59 % av alla fall bland kvinnor) och i åldrarna 20–34 år bland män (77 % av alla fall fall bland män). I den yngsta åldersgruppen, 15–19 år, rapporterades ungefär lika många fall bland kvinnor och bland män (Figur 2).

Ökningen av gonorré sågs i alla åldersgrupper, utom åldersgrupperna 25–34 år och 45–54 år bland kvinnor. Den största procentuella ökningen 2015 jämfört med 2014 sågs bland kvinnor i åldersgruppen 20–24 år, där antalet fall ökade med 45 procent. Bland män sågs den största procentuella ökningen, med 51 procent i åldersgruppen 15–19 år (se Figur 2).

Figur 2. Antal rapporterade fall av gonorré per 100 000 invånare uppdelat på kön och åldersgrupper 2000–2015

Smittväg

Ökningen 2015 skedde framförallt bland män som har sex med män, men en ökning sågs även bland kvinnor. Den vanligaste smittvägen var män som smittats genom sex med män, vilka stod för drygt hälften av alla rapporterade fall 2015.

Män som smittas genom sex med män

853 män hade smittats genom sex med män (MSM), en ökning med 43 procent jämfört med 2014 (Figur 3). Sedan 2009 ses en signifikant ökning av gonorré bland MSM med i genomsnitt 17 procent årligen (95 % konfidensinterval: 7–28 procent). Högst andel avrapporterade gonorréfall som smittats genom sex mellan män rapporterades i Stockholms län (76,1%), Skåne (63%), Uppsala län (61,5%), Värmland (58,3%) och Västra Götaland (54,1%). Av alla rapporterade gonorréfall bland MSM rapporterades flest fall (42 %) i åldersgruppen 25–34 år följt av åldrarna 15–24 år (24 %) och 35–44 år (22 %).

Heterosexuellt smittade män och kvinnor

Antalet män som smittats genom sex med kvinnor var 401, vilket är på samma nivå som 2014. Sedan 2009 ses en icke signifikant ökning av gonorré bland män som smittats genom sex med kvinnor med i genomsnitt 3 procent årligen (95 % konfidensinterval: -1 till 8 procent).

Tjugofyra män uppgavs ha smittats antingen av män eller kvinnor och för 27 män saknades information om smittväg. Av kvinnorna hade 359 fått gonorré genom heterosexuell kontakt (ökninge med 18 procent jmf med 2014), tre hade smittats genom sex med kvinnor, två antigen genom sex med män eller kvinnor och för sex kvinnor saknades uppgift om smittväg. Sedan 2009 ses en icke signifikant ökning av gonorré bland kvinnor med i genomsnitt 7 procent årligen (95 % konfidensinterval: -1 till 16 procent). En nyfödd flicka hade diagnostiserats med konjunktivit (ögoninflammation) orsakad av gonorré som överförts från mamman i samband med förlossningen.

Figur 3. Antal rapporterade fall av gonorré per kön och smittväg 2000–2015

Sannolikt smittland

69 procent av alla rapporterade gonorréfall hade smittats i Sverige, 30 procent utomlands och för 1 procent av fallen saknades information om smittland. Män som fått gonorré genom sex med män hade i större utsträckning smittats i Sverige (77 %), än kvinnor (70 %) respektive män som smittats genom heterosexuella kontakter (54 %). Andelen som smittats utomlands var störts bland de heterosexuella männen (45 %), med Thailand, Filippinerna och Tyskland som de vanligaste smittländerna. Av kvinnorna hade 29 procent smittats utomlands, med Spanien som det allra vanligaste smittlandet, följt av Thailand, Turkiet, Cypern, Gambia och Turkiet. Bland männen som smittats genom sex med män hade 23 procent fått gonorré utomlands, med Spanien, Tyskland, Danmark och USA som de vanligaste smittländerna.

Geografisk fördelning i Sverige

Incidensen 2015 var betydligt högre i Stockholms län (41 fall per 100 000 invånare) än i riket som helhet (17 fall per 100 000 invånare). I Stockholms län ses en signifikant årlig ökning under perioden 2009–2015 med i genomsnitt 16 procent varje år (95 % konfidensinterval (KI): 10–23 %). I de andra två storstadsregionerna ses också en signifikant årlig ökning under samma sjuårsperiod, med 14 procent (95 % KI: 9–20 %) i Skåne respektive 12 procent (95 % KI: 7–17 %) i Västra Götaland. Den årliga ökningen av gonorréincidensen var även signifikant i övriga län sammantaget, där ökningen sedan 2009 legat på i genomsnitt 12 % (95 % KI: 7–16 %) per år.

Flest gonorréfall rapporterades 2015 från de tre storstadsregionerna: Stockholms län stod ensamt för hela 54 procent av alla fall, medan 12 procent vardera av fallen rapporterades från Skåne respektive Västra Götaland. Den största procentuella ökningen 2015 skedde i Västerbotten, Västernorrland och Västmanland (Figur 4). Inget gonorréfall rapporterades på Gotland under 2015.

Figur 4. Gonorréincidens per 100 000 invånare 2013–2015 uppdelat på län

Antal testade för gonorré

Enligt den frivilliga laboratorierapporteringen provtogs 397 314 personer för gonorré under 2015. Det är en ökning med 21 procent jämfört med 2014 (328 493 personer). Sedan 2009 ses en signifikant årlig ökning av antalet testade personer med i genomsnitt 36 procent (95 % KI: 32–39 procent) (Figur 5). Andelen av testade personer som var positiva för gonorré var 0,4 procent, det vill säga på samma nivå som året innan. Andelen positiva har dock sjunkit påtagligt sedan 2010, då 1,1 procent av alla testade var positiva (Figur 5).

Antalet provtagna män var 125 012 (31 % av alla provtagna personer), vilket är en ökning med 23 procent jämfört med 2014. Antalet provtagna kvinnor var 259 082, vilket är en ökning med 21 procent jämfört med år 2014. För 13 220 testade personer saknades information om kön. Andelen positiva av de provtagna männen var 1 procent liksom som året innan, men denna andel har sjunkit sedan 2010 då den var 2,3 procent. Andelen positiva av de provtagna kvinnorna var 0,1% liksom året innan, men även hos kvinnorna har andelen postivita sjunkit sedan 2010 då den var 0,5 procent (Figur 5).

Figur 5. Antal undersökta personer för gonorréinfektion (staplar; vänster axel) samt andel positiva (linje; höger axel) enligt den frivilliga laboratorierapporteringen, 2000–2015

(Dubbelrapportering kan förekomma i den frivilliga laboratorierapporteringen pga. olika rapporterings- och dublettkontrollrutiner vid olika laboratorier.)

Ökningen av antalet testade personer kan bero på en ökad användning av genetiska amplifieringsmetoder vid diagnostik (t.ex. PCR-test) vilket förenklar provtagningen. Användning av kombinerade tester med möjlighet att samtidigt testa gonorré vid klamydiaprovtagning, på samma provmaterial, bidrar också till ökningen av antalet testade personer eftersom sådana provtagningsmetodernu används mer och mer i sjukvården. Dessa genetiska tester har en högre känslighet än odling men ger också en ökad risk för falskt positiva provsvar. Den nuvarande falldefinition för gonorré kräver dock (sedan 2014) att diagnosen verifieras med odling eller två olika genetiska tester.

Antibiotikaresistens hos Neisseria gonorrhoeae

(Text av Magnus Unemo, Nationella referenslaboratoriet för Patogena Neisseria vid Universitetssjukhuset Örebro)

Under 2015 utfördes fullständig karaktärisering med resistensbestämning av Neisseria gonorrhoeae stammar från 1 168 gonorréfall (en bakteriestam per fall), motsvararande 70 procent av alla rapporterade gonorréfall i Sverige. Analyserna gjordes på det Nationella referenslaboratoriet för Patogena Neisseria vid Universitetssjukhuset Örebro och Mikrobiologiska laboratorierna på Karolinska universitetssjukhuset i Huddinge och Solna. 205 (18 procent) av dessa 1 168 stammar var β-laktamasproducerande.

Höggradig resistens identifierades mot traditionella gonorréantibiotika; av samtliga stammar var 18 procent resistenta mot ampicillin och 48 procent mot ciprofloxacin. Endast 0,1 procent av stammarna var resistenta mot ceftriaxon och inga stammar resistenta mot spektinomycin identifierades. Av de 1 168 stammarna var 1,2 procent resistenta mot cefixim, och 19 procent var resistenta mot azitromycin.

Mycket glädjande har resistensen mot ceftriaxon och cefixim minskat det senaste två åren, vilket också har observerats i många andra länder. Detta är lovande men några större slutsatser kan inte dras från detta och fortsatt övervakning nationellt och internationellt är nödvändigt för att följa utvecklingen. Mycket oroväckande fortsätter resistensen mot azitromycin att öka snabbt.

Analys

Ökningen av gonorré som setts efter 2009 beror på en ökad förekomst av infektionen, såväl bland kvinnor som män. Ökningen är särskilt påtaglig bland män som har sex med män. En Liknande ökningar i samma transmissionsgrupper har rapporterats under de senaste åren från smittskydds- och folkhälsomyndigherna i flera länder i västvärlden, exempelvis Danmark, Storbritannien och USA.

Det finns ett tidssamband mellan ökningen av rapporterade gonorréfall och en ökad provtagning för gonorré med förenklade provtagningsmetoder på t.ex. ungdomsmottagningar, där numera gonorré och klamydia testas samtidigt på samma provmaterial med genetisk amplifieringsteknik. Sedan 2009 har en årlig ökning med i genomsnitt 15 procent noterats av rapporterade gonorréfall samtidigt som antalet testade personer ökat årlig med i genomsnitt 36 procent. Dock ser man en minskning av andelen positiva bland alla undersökta för gonorré som nu sjukit till 0,4 procent jämfört med 7 procent positiva bland dem som testar sig för klamydia. Den sjuknande andelen positiva bland både män och kvinnor provtagna för gonorré beror troligen på ökad testning i den generella befolkningen och bland ungdomar i allmähet där förekomsten av gonorré är låg jämfört med klamydia, som är nära 100 gånger vanligare än gonorré i åldrarna 15–19 år.

Både fallrapporteringen och befolkningsundersökningar kring sexuellt beteende i olika delar av befolkningen (MSM2013 (PDF, 385 kB), Ungdomsbarometern 2014/2015 (PDF, 872 kB)) indikerar att det sexuella riskbeteendet är högt och kondomanvändningen otillräcklig överlag. En ökad testningsfrekvens för STI behövs bland exempelvis unga män och hälso- och sjukvården behöver uppmärksamma och vara frikostig med erbjudanden om testning och rådgivning. Adekvat provtagning för gonorré är mycket viktigt eftersom man kan vara smittad utan att ha symtom och infektionen kan finnas i såväl urinrör som cervix, svalg och ändtarm. Tidig upptäckt och anitbiotikabehandling minskar risken för komplikationer och kvarstående skador som kan påverka fertiliteten hos både kvinnor och män.

Genetiska amplifieringsmetoder, som blivit vanligare under de senaste åren för diagnostik av gonorré, har högre känslighet än bakterieodling, men samtidigt finns en ökad risk för falskt positiva provsvar. Det är därför viktigt att verifiera positiva fynd med odlingsprov, eller med ett annat genetisk amplifieringstest om positiva fynd inte kan verifieras med odling. Den ökade förekomsten av multiresistenta gonokockstammar i Sverige och omvärlden gör att resistensodling och uppföljande provtagning efter avslutande behandling alltid är nödvändigt för att motverka resisistensutvecklingen och säkerställa att infektionen läkt ut. Uppdaterade behandlingsrekommendationer för gonorré finns publicerade i Information från Läkemedelsverket 2015:1.