Under 2012 rapporterades 645 fall av tuberkulos vilket är en ökning med 8 procent jämfört med 595 under 2011 men färre än 2010 då vi hade 680 fall. De allra flesta av fallen, 85 procent, var personer födda i annat land än Sverige, en grupp som har stått för en majoritet av de rapporterade tuberkulos-fallen i Sverige sedan 1992.

Tretton av dessa fall hade diagnostiserats och påbörjat behandling redan före ankomst till Sverige. Sedan 2009 inkluderas även fall som diagnostiserats i annat land i statistiken.

Figur 1: Antal rapporterade fall av tuberkulos i Sverige 1990-2012, per ursprung
Figur 1: Antal rapporterade fall av tuberkulos i Sverige 1990-2012, per ursprung

Tuberkulos bland personer födda i Sverige är så ovanligt att det finns stor risk att man inte överväger diagnosen. Vid hosta som varar mer än tre veckor och allmänna sjukdomssymtom som feber och viktnedgång är det viktigt att komma ihåg tuberkulos som differentialdiagnos, även i den svenskfödda befolkningen. Bland svenskfödda är det framför allt personer vars nära anhöriga kommer från länder med hög förekomst av tuberkulos som insjuknar, men inte enbart. Äldre svenskar med tuberkulos som reaktiverat en smitta från sin barndom förekommer fortfarande.

Viktigt att erbjuda hälsoundersökning

Antalet fall av tuberkulos i Sverige har ökat sedan 2003, men trots detta hör Sverige fortfarande till ett av de länder i världen som har lägst incidens av sjukdomen. För 2012 var den 6,8 fall per 100 000 invånare och år jämfört med 6,3 under 2011. Antalet fall beror nästan helt på migrationsflödet från länder med många fall av tuberkulos.

Detta understryker vikten av att nyanlända personer erbjuds hälsoundersökning tidigt efter ankomst till Sverige. Även i avsaknad av kliniska symtom på tuberkulos är screening för latent tuberkulos vid ankomsten till Sverige värdefull, dels för att ta ställning till eventuell profylaktisk behandling, dels för att ge information om symtom på aktiv tuberkulos så att man snabbt vänder sig till läkare vid behov.

Ålder, kön och ursprung

Bland svenskfödda personer rapporterades 95 fall varav 32 kvinnor och 63 män. Medianåldern för kvinnor var 50 år (spännvidd 0–93 år) och för män 64 år (spännvidd 0–91 år). Det är en ökning jämfört med 2011 då bara 64 svenskfödda fall rapporterades men ligger på samma nivå som åren innan dess. Störst ökning jämfört med 2011 ses i gruppen äldre svenskar med reaktiverad tuberkulos.

Av de svenskfödda barnen upptäcktes alla utom två i samband med smittspårning runt ett smittsamt fall. För ett av dessa fall som upptäcktes på grund av symptom kunde index senare fastställas med hjälp av genotypning av isolat. Det andra fallet hade just återvänt till Sverige efter flera års vistelse i annat land och blev troligen smittad där då genotypningen inte visade på koppling till något aktuellt fall i Sverige.

Fall bland svenskfödda i yngre åldrar förekommer främst bland personer som har minst en utlandsfödd förälder och därför tillhör en riskgrupp för tuberkulos. Fördelningen av fall per åldersgrupp och ursprung presenteras i Figur 2.

Figur 2: Antal rapporterade tuberkulosfall 2012 per åldergrupp och ursprung.
Figur 2: Antal rapporterade tuberkulosfall 2012 per åldergrupp och ursprung.

Bland utlandsfödda rapporterades 550 fall vilket utgör 85 procent av totalantalet. Majoriteten av dessa var födda i Afrika med Somalia som helt dominerande ursprungsland följt av Eritrea. I dessa länder är tuberkulos fortfarande vanligt och den uppskattade incidensen är där högre än 300 fall per 100 000 invånare och år. Andelen fall med ursprung i Västeuropa har ökat jämfört med tidigare men det är som alltid Finland som dominerar och då framförallt fall bland äldre med trolig reaktivering. Det återspeglar mest att det finns många äldre i Sverige som har finskt ursprung. Fördelning av fall per ursprung presenteras i Figur 3.

Figur 3: Rapporterade fall av tuberkulos i Sverige 2012 (n=645) per ursprung.
Figur 3: Rapporterade fall av tuberkulos i Sverige 2012 (n=645) per ursprung.

År för ankomst till Sverige är känt för 460 av de utlandsfödda fallen. Nästan hälften (49 procent) kom till Sverige under 2010 eller senare och 80 procent kom till Sverige efter 2005 (Figur 4). De flesta har smittats i sitt hemland före ankomst till Sverige, men en del kan ha smittats på vägen hit och även efter att de kommit till Sverige. Av utlandsfödda fall rapporterades 38 av 550 vara smittade i Sverige varav 26 hade känd kontakt med ett annat tuberkulosfall i Sverige (Tabell 1).

Figur 4: Rapporterade fall av tuberkulos 2012 bland utlandsfödda per ankomstår och ursprung (n=460).
Figur 4: Rapporterade fall av tuberkulos 2012 bland utlandsfödda per ankomstår och ursprung (n=460).

Antalet fall som bedömts vara smittade i Sverige har ökat ifrån 75 till 114 jämfört med 2011 men det mesta av den ökningen förklaras av att fler äldre svenskar som troligen smittats i barndomen, rapporterats under 2012.

Ålders-grupp

Svensk-födda troligen smittade i Sverige

(känd kontakt)

Svensk-födda troligen smittade utomlands

(känd kontakt)

Svensk-födda smitto-tillfälle oklart

Utlandsfödda troligen smittade utomlands

(känd kontakt)

Utlandsfödda troligen smittade i Sverige

(känd kontakt)

Utlandsfödda smitto-tillfälle oklart

0-9

10 (10)

1

0

3

4 (3)

0

10-19

5 (4)

3 (2)

0

49 (13)

6 (4)

0

20-29

5 (4)

5

0

182 (35)

13(8)

3

30-39

2

3 (2)

0

103 (24)

7 (6)

1

40-49

2 (1)

2

0

69 (13)

1 (1)

2

50-59

9 (2)

2

0

48 (8)

1 (1)

1

60+

43 (14)

3

0

50 (12)

6 (3)

1

Totalt

76 (35)

19 (4)

0

504 (105)

38 (26)

8

Tabell 1: Beskrivning av rapporterade tuberkulosfall 2012 med avseende på ålder, ursprung och troligt smittland. Med känd kontakt menas att det finns en känd koppling mellan fallet och ett annat tuberkulosfall som kan förklara smittan.

Tuberkulos hos barn

Antalet fall bland barn 0-9 år har minskat från 21 fall under 2011 till 18 fall under 2012. Av dessa är 11 födda i Sverige men alla utom två har föräldrar ifrån andra länder. En av dessa har dock föräldrar som båda är andra generationens invandrare och en förälder har insjuknat efter besök i sina egna föräldrars hemland och därefter smittat sitt barn. Nästan alla fall bland barn som smittats i Sverige har diagnostiserats i samband med miljöundersökning kring sjuka familjemedlemmar eller bekanta.

Geografisk fördelning

Flest fall rapporterades från Stockholms läns landsting (188 fall), Västra Götalandsregionen (103 fall) och Region Skåne (63 fall) (Figur 5).

Figur 5: Antal rapporterade fall av tuberkulos 2010, 2011 och 2012 per landsting

Figur 5: Antal rapporterade fall av tuberkulos 2010, 2011 och 2012 per landsting

Antal fall rapporterade per landsting under ett år påverkas framför allt av hur många flyktingar som bosatt sig i respektive landsting de senaste åren. Belastningen på tuberkulos-mottagningarna kan därför variera kraftigt från ett år till ett annat. I Stockholm och Skåne har antalet fall under 2012 ökat mest jämfört med 2011 medan Västra Götaland, Dalarna och Gävleborg har rapporterat ett minskat antal fall.

Sjukdomslokalisation, diagnostik och typning

Av alla fall var 503 (78 procent) bekräftade med positiv odling och 23 (3,6 procent) med PCR men negativ odling. Sextio procent hade lungengagemang och nästan en femtedel (18 procent) var direktpositiva i sputum-mikroskopi och klassades som smittsamma. Bland extrapulmonella manifestationer dominerar som tidigare lymfkörteltuberkulos (Figur 6).

Figur 6: Rapporterade tuberkulosfall i Sverige 2012 per sjukdomslokal (n=645)

Figur 6: Rapporterade tuberkulosfall i Sverige 2012 per sjukdomslokal (n=645)

Målsättningen i Sverige är att typa alla odlingsverifierade fall och just nu typas cirka 85 procent av fallen. Detta görs för att vi ska kunna upptäcka kluster vilket kan indikera pågående inhemsk smittspridning. Många fall har dock blivit smittade av andra landsmän och det kan då vara svårt att avgöra om dessa smittats i Sverige eller före ankomst till Sverige. I början av året bytte vi typningsalgoritm till MIRU-VNTR samt spoligotypning vilket ger snabbare resultat.

Inför bytet av typningsalgoritm typades ett stort antal gamla isolat om med den nya algoritmen för att utöka databasen mot vilken alla nya isolat jämförs. Under 2012 tillhörde ungefär 35 procent av de typade fallen något kluster (två eller fler fall). Året innan var det ca 40 procent vilket kan förklaras av att vi just bytt algoritm och inte har lika stor databas att jämföra mot. Storleken på klustren varierar mycket. I flera fall kan man verifiera misstänkt koppling men det händer att okända samband upptäcks. Typning underlättar också upptäckt av eventuella misstag med kontaminationer mellan prover på laboratorier.

Multiresistent tuberkulos (MDR-TB)

Under 2012 rapporterades 14 fall av MDR-TB jämfört med 17 under 2011 men två av dessa 14 fall var av typen extensively drug-resistant TB (XDR-TB) vilket komplicerar behandlingen ytterligare. Två av MDR-fallen är födda i Sverige, vilket är mycket ovanligt, men de har båda tydliga kopplingar till andra länder där de troligen smittats, något som även typningsresultaten talar för. För 10 av fallen vet vi ankomstår till Sverige och de har alla utom en kommit till Sverige de senaste 3 åren. De två XDR-fallen kom båda 2012 och var sjuka redan vid ankomst. Ett fall kom till Sverige redan 1970 och hade då fått behandling för tuberkulos något år tidigare. Ytterligare två av fallen har också behandlats tidigare. Totalt 9 av de 14 fallen hade lungtuberkulos och av dessa var 7 direktpositiva i sputum och potentiellt mycket smittsamma. Båda fallen av XDR-TB är av typen Beijing.

/Jerker Jonsson, Folkhälsomyndigheten