Under 2014 rapporterades totalt 684 nya fall av tuberkulos (TB) i Sverige varav 14 fått diagnosen i annat land och hade pågående behandling när de kom till Sverige. Det är en fortsatt ökning jämfört med 2013 (684 resp 655) och om man ser 10 år tillbaka i tiden så har antalet fall ökat med över 50 % (410 fall 2003). Bland personer födda i Sverige fortsätter dock fallen att minska, både till faktiskt antal och andel av totalantalet fall som de nu utgör endast 8 % av.

Tuberkulos i Sverige under 2014Tuberkulos i Sverige under 2014
Figur 1: Rapporterade fall av tuberkulos i Sverige 1989-2014, per ursprung

Tuberkulos bland utlandsfödda, viktigt att erbjuda hälsoundersökning

Även om antalet fall av tuberkulos i Sverige har ökat sedan 2003, så tillhör Sverige ändå ett av de länder i världen som har lägst incidens av sjukdomen. För 2014 var den 7,1 fall per 100 000 invånare och år. Antalet fall beror helt på migrationsflödet från länder där tuberkulos fortfarande är vanligt. Nästan 50 % insjuknar inom 1-2 år efter ankomst till Sverige och en klar majoritet inom 5 år. Detta understryker vikten av att nyanlända personer erbjuds hälsoundersökning tidigt efter ankomst till Sverige, särskilt gäller detta personer från högincidensländer för TB. Även i avsaknad av kliniska symtom på tuberkulos är screening för latent tuberkulos vid ankomsten till Sverige värdefull, dels för att ta ställning till eventuell profylaktisk behandling, dels för att ge information om symtom på aktiv tuberkulos så att man snabbt vänder sig till läkare vid behov.

Tuberkulos i Sverige under 2014Tuberkulos i Sverige under 2014
Figur 2: Rapporterade fall av tuberkulos 2014 bland utlandsfödda per ankomstår och ursprung (n=563 av 628).

Sammanlagt kommer 92 % av fallen från ett annat land än Sverige och de flesta från något högincidensland. Allra flest fall ses bland personer med ursprung från länderna på Afrikas horn (351 (51 %)) och så har det sett ut under det senaste decenniet.

Tuberkulos i Sverige under 2014Tuberkulos i Sverige under 2014
Figur 3: Rapporterade fall av tuberkulos i Sverige 2014 (n=684) per ursprung.

Tuberkulos bland svenskfödda

Tuberkulos bland personer födda i Sverige är numera så ovanligt att det finns stor risk att man inte överväger diagnosen. Vid hosta som varar mer än tre veckor och allmänna sjukdomssymtom som feber och viktnedgång är det viktigt att komma ihåg tuberkulos som differentialdiagnos, även i den svenskfödda befolkningen.

Bland svenskfödda är det framför allt personer vars nära anhöriga kommer från länder med hög förekomst av tuberkulos som insjuknar, men inte enbart. Äldre svenskar med tuberkulos som reaktiverat en smitta från sin barndom förekommer fortfarande även om antalet minskar. Antal fall födda i Sverige var under året 56 att jämföra med 73 under 2013. Flest av dessa återfanns i gruppen 20-24 år där sex fall rapporterats varav åtminstone fyra smittats utomlands vid resor eller längre tids vistelse.

Tuberkulos i Sverige under 2014Tuberkulos i Sverige under 2014
Figur 4: Rapporterade tuberkulosfall 2014 per åldersgrupp och ursprung.

Relativt få som smittats i Sverige

Totalt bedöms 67 av samtliga fall under 2014 ha smittats i Sverige, för 16 fall är det oklart om smitta skett i Sverige eller utomlands och resterande 601 fall bedöms ha smittats i annat land än Sverige. Bedömningarna grundar sig på uppgifter i anmälningarna sammanvägt med typningsresultat. Av de som bedömts ha blivit smittade i Sverige och smittkällan var känd, var det i de flesta fall någon i samma hushåll som smittat och sekundärfallen upptäcktes vid miljöundersökning. Störst antal smittade i Sverige återfinns bland personer över 60 år där flertalet bedömts vara smittade i sin ungdom. Det viktigaste för att fortsatt hålla inhemsk smitta på en låg nivå är noggrann smittspårning runt smittsamma fall.

Tuberkulos i Sverige under 2014Tuberkulos i Sverige under 2014
Tabell 1: Beskrivning av rapporterade tuberkulosfall 2014 med avseende på ålder, ursprung och troligt smittland. Med känd kontakt menas känd koppling mellan fallet och ett annat tuberkulosfall i Sverige som kan förklara smittan.

Tuberkulos hos barn

Antalet fall bland barn 0-9 år var 19 under 2014 att jämföra med 22 fall under 2013. Av dessa är sex födda i Sverige men alla utom en har föräldrar ifrån andra länder. Det barnet upptäcktes vid smittspårning runt smittsam farförälder. De flesta fall bland barn 0-9 år som bedömts som smittade i Sverige har diagnostiserats i samband med miljöundersökning kring sjuka familjemedlemmar eller bekanta.

Geografisk fördelning

Flest fall rapporterades från Stockholms län (197 fall), Västra Götalandsregionen (139 fall) och Region Skåne (55 fall) (Figur 5). Medan man i Skåne sett en minskning så har man i Västra Götaland haft en stadig ökning och i Stockholm har antalet fluktuerat de senaste åren.

Tuberkulos i Sverige under 2014Tuberkulos i Sverige under 2014
Figur 5: Antal rapporterade fall av tuberkulos per landsting år 2012, 2013 och 2014.

Den geografiska fördelningen av fall under ett år påverkas framför allt av hur många flyktingar som bosatt sig i respektive landsting de senaste åren. Belastningen på tuberkulos-mottagningarna kan därför variera kraftigt från ett år till ett annat.

Sjukdomslokalisation, diagnostik och typning

Av alla fall var 527 (77 procent) bekräftade med positiv odling och 39 (6 procent) med PCR men negativ odling. Arton fall hade resultat från patologisk anatomisk diagnos (PAD) som stöttade diagnosen och sammanlagt 100 fall hade inget positivt provresultat alls utan sattes på behandling enbart på klinisk misstanke. Av dessa 100 fall hade 14 diagnosen misstänkt ögon-TB, något som inte brukar kunna verifieras med odling. Femtioåtta procent hade lungengagemang och nästan en femtedel (19 procent) var direktpositiva i sputum-mikroskopi och klassades som mycket smittsamma. Bland extrapulmonella manifestationer dominerar som tidigare lymfkörteltuberkulos (intra- och extrathorakal) (Figur 6).

Tuberkulos i Sverige under 2014Tuberkulos i Sverige under 2014
Figur 6: Rapporterade tuberkulosfall i Sverige 2014 per sjukdomslokal (n=684)

Målsättningen i Sverige är att typa alla odlingsverifierade fall och under 2014 har hittills 93 procent av fallen typats. Detta görs för att vi ska kunna upptäcka kluster vilket kan indikera pågående inhemsk smittspridning. Typning underlättar också upptäckt av eventuella misstag med kontaminationer mellan prover på laboratorier.

På Folkhälsomyndigheten (tidigare SMI) används sedan mars 2012 metoden MIRU-VNTR kombinerat med spoligotypning vilket ger snabbare resultat än den tidigare RFLP-metoden. I Göteborg använder man MIRU-VNTR sedan längre tid tillbaka men kombinerar inte med spoligotypning varför upplösningen inte blir lika bra.

Ungefär 38 % av isolaten tillhör kluster, det vill säga ser likadant ut som något tidigare isolat, vilket innebär att det kan finnas samband mellan fallen från vilka isolaten kommer. Det vanligaste är att fallen har ett gemensamt ursprungsland och då får man med hjälp av uppgifter om bostadsort, tidpunkt för ankomst till Sverige och smittsamhet, försöka avgöra om smitta skett här eller om likheten beror på att stammen de smittats av är vanlig i deras hemland. Om man kommer fram till att smitta troligen skett i Sverige så får respektive smittskyddsenhet ge feed-back till den som smittspårat det första fallet och försöka ta reda på om det finns fler exponerade som inte blivit undersökta och riskerar att insjukna. Typningsresultaten används också till att verifiera redan misstänkta smittkedjor.

Multiresistent tuberkulos (MDR-TB)

Av multiresistent tuberkulos, så kallad MDR-TB, anmäldes under 2014 femton fall jämfört med åtta fall under 2013 men inget av fallen var av typen XDR-TB, (något som innebär att de är extra svåra att behandla och bota). Under både 2012 och 2013 har vi haft två XDR-fall per år. Elva av MDR-TB fallen hade lungTB och fyra av dessa var direktpositiva i sputum.

Åtta av de 15 fallen var minderåriga barn. De hade dock alla relativt okomplicerade former av MDR-TB med enbart resistens mot förstahandspreparat. En av dem hade behandlats för aktiv TB tidigare och en hade behandlats för latent TB strax efter att ha kommit till Sverige. Fyra av fallen tillhör samma kluster, tre syskon samt ytterligare ett fall utan koppling till dem i Sverige. Alla fyra hade tillbringat flera år i ett flyktingläger i Etiopien innan de kom till Sverige och de bedöms vara smittade där.

Två av de sju vuxna fallen hade samtidig infektion med HIV vilket var känt sedan innan. Bara två av de sju vuxna fallen hade uppgett att de fått behandling mot TB tidigare.

/Jerker Jonsson, Folkhälsomyndigheten