Bakgrund

Vankomycinresistenta enterokocker (VRE) är en vanlig orsak till vårdrelaterade infektioner i många delar av världen, framför allt bland högriskgrupper såsom patienter med nedsatt immunförsvar och intensivvårdspatienter. VRE sprids framförallt på sjukhus. Liksom MRSA, blev VRE anmälningspliktig enligt den svenska smittskyddslagen år 2000 och sedan år 2004 även smittspårningspliktig. Under de senaste åren har en aktiv insats gjorts för att förbättra kvaliteten på uppgifterna som samlats in i det nationella webbaserade anmälningssystemet SmiNet. Fallen har granskats och kompletterats med relevant epidemiologisk information i samverkan med smittskydds- och vårdhygienenheter.

Från 2000 till 2006 rapporterades relativt få (18-35 per år) VRE-fall i Sverige. Under 2007 ökade antalet VRE-fall som rapporterades från Stockholms län. Detta var början på ett utbrott med Enterococcus faecium vanB som pågick till 2011 och som omfattade även Västmanland och Halland. Det totala antalet fall i detta utbrott var 872. Nästa stora utbrott av E. faecium med vanB inträffade i Västernorrland (2010-2011) och antalet fall uppskattades till 100. År 2012 bidrog åtminstone två utbrott till ökningen av VRE, orsakade av två olika stammar av E. faecium med VanA-gener. I september 2013 inträffade ett nytt utbrott som orsakades av en stam av E. faecium med vanB i Gävleborgs län. Det varade till slutet av 2014 och påverkade totalt 314 patienter. Dessa utbrott ledde till omfattande åtgärdsprogram för att begränsa smittspridning.

Anmälan av VRE enligt smittskyddslagen

Under 2015 rapporterades totalt 157 fall, en minskning jämfört med 2014 då 402 fall rapporterades (Tabell 1). VRE-fall rapporterades från 12 län. Den genomsnittliga nationella incidensen av VRE var 1,6 fall per 100 000 invånare med högre incidenssiffror än genomsnittet i Örebro (5,2), Gävleborg (3,2), Stockholm (2,5), Uppsala (2,3), Kronoberg (2,1), Skåne (1,9) och Kalmar (1,7) län. Av alla fall, angavs 97 (62 %) som inhemskt smittade och 59 fall (38 %) som smittade utomlands (Figur 1). De vanligaste länderna för importerade VRE infektion var Serbien (8 fall), Bosnien och Hercegovina (6), Turkiet (5) och USA (4). Den vanligaste smittvägen både för inhemska och utlandssmittade fall var vårdrelaterad smitta som angavs för 86 (89 %) respektive 55 fall (93 %).

Figur 1. Fall av VRE i Sverige 2006-2015, indelat efter smittland. Antal rapporterade fall visas inom parentes.

Fall av VRE i Sverige 2006-2015, indelat efter smittland. Antal rapporterade fall visas inom parentes

De inhemskt smittade fallen upptäcktes i samband med smittspårning (71 %), screening (15 %) eller vid utredning av kliniska symtom (7 %). För sex av de inhemska fallen saknades uppgift om provtagningsorsak. Majoriteten av de importerade fallen (81 %) upptäcktes vid screening, 7 % vid undersökning av kliniska symtom och 7 % vid smittspårning.

Följaktligen kom majoriteten av isolaten (87 %) i den första laboratorieanmälan från feces och rectum, och endast tio procent från urin, sår eller andra kliniska prover.

VRE-fallen var jämnt fördelade mellan könen, med medianålder 74 år för kvinnor och 72 år för män. Medianåldern var lägre för importerad (68 år) än för inhemska fall.År 2015, isolerades E. faecium från 133 fall och E. faecalis från 12 fall. I prover från tre fall kunde både E. faecium och E. faecalis isoleras. I kontrast till 2014,var den dominerande resistensgenen 2015 vanA (Tabell 1). En invasiv VRE-infektion rapporterades 2015 i en person som redan var känd bärare av VRE från tidigare år.

Tabell 1. VRE-anmälningar enligt smittskyddslagen 2008-2015 per art och van-gen.

VRE-anmälningar enligt smittskyddslagen 2008-2015 per art och van-gen

aFör ett fall 2013, två fall 2014 två fall 2015 upptäcktes en stam av E. faecium med både en vana och vanB gen. bFör ett fall 2014 kunde både E. faecium vanB och E. faecalis vanB isoleras. cFör två fall 2015 kunde både E. faecium vanA och E. faecalis vanA isoleras.

Epidemiologisk typning av VRE

För enterokocker används PFGE fortfarande som typningsmetod. Isolat från anmälda fall i alla län från 2007 och framåt har analyserats, och jämförts med isolat från tidigare år. Från denna nationella kollektion av stammar och PFGE-databas har det visats att den E. faecium med vanB-gen som orsakat utbrottet 2007-2010 inte hade identifierats före 2007. Denna stam fick beteckningen SE-EfmB-0701 där (Efm) anger arten, (B) resistensgenen, (07) år för upptäckt och ett serienummer (01). Det omfattande utbrottet 2010-2011 i Västernorrland orsakades av en stam med PFGE-typ SE-EfmB-1001. Det stora utbrottet i Gävleborgs län 2013-2014 orsakades av en stam typad som SE-EfmB-1308. Under dessa år har andra mindre sjukhusrelaterade utbrott utgjort baslinjen för de rapporterade fallen medan de större utbrotten bidragit till topparna. Hittills har E. faecium med vanA-genen orsakat fler sjukhusrelaterade utbrott men utbrotten har haft färre fall medan E. faecium med vanB har orsakat färre utbrott men med fler fall.

Utbrott

År 2015, rapporterades tolv sjukvårdsrelaterade utbrott av E. faecium från nio län. Nio utbrott med vanA-genen och tre med vanB-genen, bestående av 3-11 fall vardera, respektive sex fall. Antalet sjukhusrelaterade utbrott i år liknar vad som har rapporterats under de senaste tre åren.
Den regelbundna typningen av VRE från alla nya fall gör den nationella PFGE-databasen användbar för att identifiera utbrottstammar bland det relativt stora antal isolat med så kallade "unika" PFGE mönster.

Läs mer om Vankomycinresistenta enterokocker (VRE) i Swedres-Svarm 2015.
Swedres-Svarm 2015 visar försäljningsstatisk över antibiotika från både människor och djur samt antibiotikaresistens hos bakterier från människor och djur. Rapporten är en samproduktion mellan Folkhälsomyndigheten och Statens veterinärmedicinska anstalt (SVA).